Chronische Hepatitis B (HBV): Diagnostik und Therapie
Hintergrund
Die chronische Hepatitis B ist definiert als das Fortbestehen des Hepatitis-B-Surface-Antigens (HBsAg) für mehr als sechs Monate nach einer akuten Infektion. Ohne antivirale Behandlung besteht ein signifikantes Risiko für eine Progression zu Leberfibrose, Zirrhose und dem hepatozellulären Karzinom (HCC).
Der Verlauf der Erkrankung wird maßgeblich durch die Viruslast (HBV-DNA) bestimmt und kann in HBeAg-positive und HBeAg-negative Phasen unterteilt werden. Das primäre Ziel der Behandlung ist es, die Virusreplikation zu unterdrücken, die hepatische Entzündung zu reduzieren und somit schwerwiegende Leberschäden zu verhindern.
Die vorliegende Zusammenfassung basiert auf der klinischen NICE-Leitlinie (CG165) und fokussiert sich auf die Indikationsstellung, die Auswahl der antiviralen Therapie sowie das strukturierte Monitoring der Patienten.
Empfehlungen
Die NICE-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management der chronischen Hepatitis B:
Diagnostik und Überweisung
Erwachsene, die HBsAg-positiv getestet werden, sollten laut Leitlinie an einen Hepatologen, Gastroenterologen oder Infektiologen überwiesen werden. Vor der Überweisung wird in der Primärversorgung eine umfassende Basisdiagnostik empfohlen.
Diese Basisdiagnostik umfasst unter anderem:
-
HBeAg/anti-HBe-Status und HBV-DNA-Spiegel
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Koinfektions-Screening (HCV, HDV, HIV, HAV)
-
Leberwerte, Blutbild und Gerinnung
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Initiales HCC-Screening mittels Leberultraschall und Alpha-Fetoprotein (AFP)
Beurteilung der Lebererkrankung
Als initialer nicht-invasiver Test zur Beurteilung der Lebererkrankung wird die transiente Elastographie empfohlen. Die Leitlinie definiert hierbei klare Grenzwerte für das weitere Vorgehen:
| Elastographie-Wert | Interpretation laut Leitlinie | Empfohlenes Vorgehen |
|---|---|---|
| ≥ 11 kPa | Sehr hohe Wahrscheinlichkeit für Zirrhose | Antivirale Therapie ohne Leberbiopsie |
| 6 bis 10 kPa | Grad der Fibrose nicht sicher vorhersagbar | Leberbiopsie zur Bestätigung erwägen |
| < 6 kPa | Signifikante Fibrose unwahrscheinlich | Biopsie nur bei HBV-DNA > 2000 IU/ml und abnormer ALT erwägen |
Für die Beurteilung der Krankheitsaktivität definiert die Leitlinie strenge Grenzwerte für abnorme ALT-Werte:
| Geschlecht | Abnormer ALT-Wert (Grenzwert) |
|---|---|
| Männer | ≥ 30 IU/l |
| Frauen | ≥ 19 IU/l |
Antivirale Therapie bei Erwachsenen
Eine antivirale Therapie wird bei Erwachsenen ab 30 Jahren empfohlen, wenn die HBV-DNA > 2000 IU/ml liegt und die ALT-Werte in zwei aufeinanderfolgenden Tests im Abstand von drei Monaten abnorm sind. Bei Patienten mit Zirrhose wird die Therapie bei jeder nachweisbaren HBV-DNA empfohlen, unabhängig von ALT-Werten oder HBeAg-Status.
Für die medikamentöse Therapie gelten folgende Empfehlungen:
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Erstlinientherapie: Eine 48-wöchige Behandlung mit Peginterferon alfa-2a bei kompensierter Lebererkrankung.
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Zweitlinientherapie: Bei Therapieversagen oder Kontraindikationen werden Tenofovirdisoproxil oder Entecavir empfohlen.
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Nicht empfohlen: Adefovirdipivoxil soll laut Leitlinie nicht zur Behandlung eingesetzt werden.
Schwangerschaft und Stillzeit
Schwangere Frauen mit einer hohen Viruslast (HBV-DNA > 10^7 IU/ml) sollten im dritten Trimenon mit Tenofovirdisoproxil behandelt werden. Dies wird empfohlen, um das Risiko einer Übertragung auf das Neugeborene zu reduzieren.
Das Medikament wird in der Regel 4 bis 12 Wochen nach der Geburt abgesetzt, sofern die Mutter keine Kriterien für eine Langzeittherapie erfüllt. Frauen können laut Leitlinie unter antiviraler Therapie stillen, sofern das Neugeborene vorschriftsmäßig immunisiert wurde.
Prophylaxe bei Immunsuppression
Vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie (z. B. Chemotherapie, B-Zell-depletierende Therapien wie Rituximab) wird ein Screening auf HBsAg und anti-HBc empfohlen. Bei positivem Nachweis wird eine prophylaktische antivirale Therapie angeraten.
Abhängig von der Viruslast und der Dauer der Immunsuppression werden hierfür Entecavir, Tenofovirdisoproxil oder Lamivudin empfohlen. Die Prophylaxe sollte vor der Immunsuppression gestartet und mindestens 6 Monate nach deren Beendigung fortgeführt werden.
Überwachung (Monitoring)
Bei Patienten mit signifikanter Fibrose (METAVIR ≥ F2 oder Ishak ≥ 3) oder Zirrhose wird eine halbjährliche Überwachung auf ein hepatozelluläres Karzinom (HCC) empfohlen. Diese erfolgt mittels Leberultraschall und AFP-Bestimmung.
Patienten unter antiviraler Therapie benötigen regelmäßige Kontrollen. Unter Peginterferon alfa-2a wird eine engmaschige Überwachung von Blutbild, Leber-, Nieren- und Schilddrüsenfunktion empfohlen.
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:
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Peginterferon alfa-2a: Es wird von der Anwendung in der Schwangerschaft abgeraten, es sei denn, der potenzielle Nutzen überwiegt das Risiko. Frauen im gebärfähigen Alter müssen während der Therapie wirksam verhüten. Bei Patienten mit dekompensierter Lebererkrankung darf Peginterferon alfa-2a nicht eingesetzt werden.
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Adefovirdipivoxil: Die Leitlinie rät ausdrücklich von der Verwendung zur Behandlung der chronischen Hepatitis B ab.
💡Praxis-Tipp
Ein zentraler Hinweis der Leitlinie ist die strikte Definition abnormer ALT-Werte (≥ 30 IU/l bei Männern und ≥ 19 IU/l bei Frauen), die als Kriterium für den Therapiebeginn herangezogen werden. Zudem wird betont, dass Patienten mit einer Leberzirrhose und nachweisbarer HBV-DNA unabhängig von der Höhe der Viruslast oder der Leberwerte umgehend antiviral behandelt werden sollten.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt den Therapiebeginn bei Erwachsenen ab 30 Jahren, wenn die HBV-DNA über 2000 IU/ml liegt und die ALT-Werte in zwei Tests im Abstand von drei Monaten erhöht sind. Bei Vorliegen einer Zirrhose wird die Therapie unabhängig von diesen Grenzwerten bei jeder nachweisbaren Viruslast empfohlen.
Als Erstlinientherapie bei kompensierter Lebererkrankung wird in der Regel eine 48-wöchige Behandlung mit Peginterferon alfa-2a empfohlen. Bei Therapieversagen oder Kontraindikationen werden Nukleosid- oder Nukleotidanaloga wie Tenofovirdisoproxil oder Entecavir eingesetzt.
Laut Leitlinie wird bei Patienten mit signifikanter Fibrose oder Zirrhose eine halbjährliche Überwachung empfohlen. Diese sollte mittels Leberultraschall und der Bestimmung von Alpha-Fetoprotein (AFP) erfolgen.
Es wird empfohlen, Schwangere mit hoher Viruslast (> 10^7 IU/ml) im dritten Trimenon mit Tenofovirdisoproxil zu behandeln. Dies dient der Reduktion des Übertragungsrisikos auf das Neugeborene.
Nein, die Leitlinie empfiehlt primär die transiente Elastographie zur nicht-invasiven Beurteilung. Eine Biopsie wird nur bei unklaren Befunden (z. B. Elastographie-Werte zwischen 6 und 10 kPa) oder spezifischen Konstellationen bei jüngeren Patienten erwogen.
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Quelle: CG165: Hepatitis B (chronic): diagnosis and management (NICE). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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