Bipolare Störung: Diagnostik und Therapieempfehlungen
Hintergrund
Die bipolare Störung ist eine potenziell lebenslange Erkrankung, die durch Episoden von Manie oder Hypomanie sowie depressiven Phasen gekennzeichnet ist. Die NICE-Leitlinie CG185 fasst die evidenzbasierten Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie zusammen.
Oftmals treten Komorbiditäten wie Angststörungen, Substanzmissbrauch oder eine Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) auf. Der Erkrankungsgipfel liegt typischerweise zwischen dem 15. und 19. Lebensjahr.
Die Leitlinie richtet sich an Fachpersonal in der Primär- und Sekundärversorgung. Sie umfasst spezifische Behandlungsansätze für Erwachsene, Kinder und Jugendliche mit Bipolar-I-, Bipolar-II-, gemischten und Rapid-Cycling-Störungen.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management der bipolaren Störung:
Diagnostik und Überweisung
Laut Leitlinie wird in der Primärversorgung bei Personen mit Depressionen empfohlen, gezielt nach früheren Phasen von Überaktivität oder enthemmtem Verhalten zu fragen.
Dauern diese Phasen länger als vier Tage an, sollte eine Überweisung zur fachärztlichen psychiatrischen Beurteilung erfolgen. Von der Verwendung von Fragebögen zur Diagnosestellung in der Primärversorgung wird explizit abgeraten.
Akuttherapie der Manie
Bei der Entwicklung einer Manie oder Hypomanie empfiehlt die Leitlinie als Erstlinientherapie ein Antipsychotikum. Folgende Wirkstoffe werden primär empfohlen:
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Haloperidol
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Olanzapin
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Quetiapin
-
Risperidon
Falls das erste Antipsychotikum nicht vertragen wird oder ineffektiv ist, sollte ein alternatives Antipsychotikum aus dieser Gruppe gewählt werden. Bei unzureichender Wirkung kann laut Leitlinie die Zugabe von Lithium erwogen werden.
Akuttherapie der bipolaren Depression
Für die Behandlung einer mittelgradigen bis schweren bipolaren Depression empfiehlt die Leitlinie primär:
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Fluoxetin in Kombination mit Olanzapin
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Quetiapin als Monotherapie
Bei Präferenz der betroffenen Person kann auch Olanzapin (ohne Fluoxetin) oder Lamotrigin als Monotherapie in Betracht gezogen werden.
Langzeitbehandlung und Rezidivprophylaxe
Lithium wird als pharmakologische Langzeittherapie der ersten Wahl zur Rezidivprophylaxe empfohlen. Ist Lithium ineffektiv oder ungeeignet, wird der Einsatz eines Antipsychotikums (z.B. Aripiprazol, Olanzapin, Quetiapin oder Risperidon) empfohlen.
Zusätzlich wird eine strukturierte psychologische Intervention (Einzel-, Gruppen- oder Familientherapie) zur Rückfallprävention angeraten.
Dosierung
Die Leitlinie macht spezifische Vorgaben zur Einstellung des Lithium-Plasmaspiegels. Die Dosisanpassung sollte wöchentlich erfolgen, bis stabile Spiegel erreicht sind.
| Indikation / Patientengruppe | Ziel-Plasmaspiegel (Lithium) |
|---|---|
| Ersteinleitung bei bipolarer Störung | 0,6 - 0,8 mmol/l |
| Rezidiv unter Lithium in der Vorgeschichte | 0,8 - 1,0 mmol/l |
| Subklinische Symptome mit Funktionseinschränkung | 0,8 - 1,0 mmol/l |
Die Plasmaspiegel sollten im ersten Jahr alle drei Monate und danach in der Regel alle sechs Monate kontrolliert werden.
Kontraindikationen
Die Leitlinie verweist auf strenge Sicherheitswarnungen bezüglich Valproat. Valproat darf bei Personen unter 55 Jahren (männlich und weiblich) nicht neu angesetzt werden, es sei denn, zwei Spezialisten dokumentieren unabhängig voneinander, dass keine andere wirksame und verträgliche Behandlung existiert.
Bei Frauen und Mädchen im gebärfähigen Alter ist Valproat aufgrund des hohen Risikos für fetale Fehlbildungen und neurologische Entwicklungsstörungen kontraindiziert, sofern kein striktes Schwangerschaftsverhütungsprogramm eingehalten wird.
Zudem wird von der Gabe von Gabapentin, Topiramat und Lamotrigin zur Behandlung einer akuten Manie abgeraten.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie warnt davor, bei einer akuten Manie oder Hypomanie ein bestehendes Antidepressivum als Monotherapie beizubehalten. Es wird stattdessen empfohlen, das Antidepressivum abzusetzen und ein Antipsychotikum anzubieten. Zudem wird betont, dass die Verschreibung von Valproat oder Lithium in der Primärversorgung nicht eigenständig initiiert werden darf.
Häufig gestellte Fragen
Laut der NICE-Leitlinie wird Lithium als pharmakologische Langzeittherapie der ersten Wahl empfohlen. Falls Lithium nicht vertragen wird oder ineffektiv ist, sollte ein Antipsychotikum in Betracht gezogen werden.
Es wird empfohlen, den Plasmaspiegel im ersten Jahr alle drei Monate zu messen. Danach kann die Kontrolle alle sechs Monate erfolgen, es sei denn, es liegen Risikofaktoren wie ein Alter über 65 Jahre oder eine schlechte Symptomkontrolle vor.
Die Leitlinie empfiehlt bei bipolarer Depression primär die Kombination aus Fluoxetin und Olanzapin oder Quetiapin als Monotherapie. Der Einsatz von Antidepressiva als Monotherapie bei Manie wird hingegen kritisch gesehen und ein Absetzen wird empfohlen.
Vor Therapiebeginn wird die Dokumentation von Gewicht oder BMI, Puls, Blutdruck, Nüchternblutzucker oder HbA1c sowie des Blutlipidprofils empfohlen. Bei spezifischen kardiovaskulären Risiken sollte zudem ein EKG durchgeführt werden.
Die Leitlinie rät explizit davon ab, eine Therapie mit Lithium oder Valproat in der Primärversorgung neu zu beginnen. Eine Ausnahme für Lithium besteht lediglich im Rahmen von Shared-Care-Vereinbarungen nach fachärztlicher Einstellung.
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Quelle: NICE CG185: Bipolar disorder: assessment and management (NICE, 2014). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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