Bipolare Störung: Diagnostik und Therapie-Empfehlungen
Hintergrund
Die bipolare Störung ist eine potenziell lebenslange Erkrankung, die durch Episoden von Manie oder Hypomanie sowie depressive Phasen gekennzeichnet ist. Sie tritt häufig gemeinsam mit anderen Erkrankungen wie Angststörungen, Substanzmissbrauch oder ADHS auf.
Der Erkrankungsgipfel liegt laut NICE-Leitlinie zwischen dem 15. und 19. Lebensjahr. Die Lebenszeitprävalenz wird für die Bipolar-I-Störung auf etwa 1 % und für die Bipolar-II-Störung auf 0,4 % der erwachsenen Bevölkerung geschätzt.
Die Leitlinie umfasst die Erkennung, Beurteilung und Behandlung der bipolaren Störung bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen. Ein besonderer Fokus liegt auf der sicheren Anwendung von Medikamenten, insbesondere angesichts aktueller Warnhinweise zu Valproat.
Empfehlungen
Diagnostik und Überweisung
Die NICE-Leitlinie rät davon ab, in der Primärversorgung Fragebögen zur Identifikation einer bipolaren Störung bei Erwachsenen zu verwenden. Stattdessen wird empfohlen, bei depressiven Symptomen gezielt nach früheren Phasen von Überaktivität oder enthemmtem Verhalten zu fragen.
Bei Verdacht auf Manie, schwere Depression oder bei Eigen- und Fremdgefährdung wird eine dringliche Überweisung zur fachärztlichen psychiatrischen Beurteilung empfohlen.
Therapie der akuten Manie
Bei der Entwicklung einer Manie oder Hypomanie unter einer Antidepressiva-Monotherapie sollte das Antidepressivum laut Leitlinie abgesetzt werden.
Als medikamentöse Erstlinientherapie bei Manie empfiehlt die Leitlinie eines der folgenden Antipsychotika:
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Haloperidol
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Olanzapin
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Quetiapin
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Risperidon
Bei unzureichender Wirksamkeit in der maximalen zugelassenen Dosis wird empfohlen, ein alternatives Antipsychotikum aus dieser Gruppe anzubieten. Führt auch dies nicht zum Erfolg, kann die Zugabe von Lithium erwogen werden.
Therapie der bipolaren Depression
Für Erwachsene mit bipolarer Depression wird primär eine spezifisch entwickelte psychologische Intervention empfohlen.
Bei mittelschwerer bis schwerer bipolarer Depression ohne bestehende Medikation empfiehlt die Leitlinie pharmakologisch:
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Fluoxetin in Kombination mit Olanzapin
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Quetiapin als Monotherapie
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Alternativ: Olanzapin-Monotherapie oder Lamotrigin-Monotherapie (je nach Präferenz)
Langzeittherapie und Rezidivprophylaxe
Lithium wird als medikamentöse Langzeittherapie der ersten Wahl empfohlen. Die Leitlinie betont, dass Lithium die effektivste Langzeitbehandlung zur Rezidivprophylaxe darstellt.
Bei Unwirksamkeit, Unverträglichkeit oder Ablehnung der routinemäßigen Blutkontrollen durch die betroffene Person sollte ein Antipsychotikum (z. B. Aripiprazol, Olanzapin, Quetiapin oder Risperidon) erwogen werden.
Körperliches Monitoring
Es wird ein mindestens jährlicher Gesundheitscheck empfohlen. Dieser sollte laut Leitlinie folgende Parameter umfassen:
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Gewicht oder BMI, Ernährungsstatus und körperliche Aktivität
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Kardiovaskulärer Status (Puls und Blutdruck)
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Metabolischer Status (Nüchternblutzucker oder HbA1c, Lipidprofil)
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Leberfunktion
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Nieren- und Schilddrüsenfunktion sowie Kalziumspiegel (bei Langzeittherapie mit Lithium)
Dosierung
Die Leitlinie definiert spezifische Zielwerte für die Plasmaspiegel bei einer Lithiumtherapie:
| Indikation / Personengruppe | Ziel-Plasmaspiegel (Lithium) |
|---|---|
| Ersteinleitung einer Lithiumtherapie | 0,6 - 0,8 mmol/l |
| Rezidiv unter laufender Lithiumtherapie in der Vergangenheit | 0,8 - 1,0 mmol/l |
| Subschwellige Symptome mit funktioneller Beeinträchtigung unter Lithium | 0,8 - 1,0 mmol/l |
Es wird empfohlen, die Plasmaspiegel eine Woche nach Therapiebeginn, eine Woche nach jeder Dosisänderung und danach wöchentlich bis zur Stabilisierung zu messen.
Kontraindikationen
Warnhinweise zu Valproat
Die Leitlinie verweist auf strenge Sicherheitsmaßnahmen der MHRA bezüglich Valproat:
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Unter 55-Jährige: Valproat darf bei Personen unter 55 Jahren (männlich oder weiblich) nicht neu angesetzt werden, es sei denn, zwei Spezialisten dokumentieren unabhängig voneinander, dass keine andere wirksame und verträgliche Behandlung existiert.
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Frauen und Mädchen: Die Anwendung bei gebärfähigen Frauen ist nur zulässig, wenn andere Optionen unwirksam oder unverträglich sind und ein Schwangerschaftsverhütungsprogramm etabliert ist.
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Männer: Männern unter Valproat wird empfohlen, während der Behandlung und für drei Monate danach eine wirksame Empfängnisverhütung (Kondome plus Verhütungsmittel der Partnerin) anzuwenden, da ein mögliches Risiko für neurologische Entwicklungsstörungen beim Kind besteht.
Weitere Kontraindikationen
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Gabapentin und Topiramat sollen laut Leitlinie nicht zur Behandlung der bipolaren Störung angeboten werden.
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Lamotrigin wird nicht zur Behandlung der akuten Manie empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Ein wichtiger Praxisaspekt der Leitlinie ist der Umgang mit Antidepressiva bei bipolaren Störungen. Es wird ausdrücklich empfohlen, bei der Entwicklung einer Manie oder Hypomanie unter einer Antidepressiva-Monotherapie das Antidepressivum abzusetzen und stattdessen ein Antipsychotikum anzubieten. Zudem wird davor gewarnt, Lithium oder Valproat in der Primärversorgung neu anzusetzen, sofern keine Shared-Care-Vereinbarung besteht.
Häufig gestellte Fragen
Nach der Einstellungsphase empfiehlt die Leitlinie im ersten Jahr eine vierteljährliche Kontrolle des Lithiumspiegels. Danach kann das Intervall auf sechs Monate verlängert werden, es sei denn, es liegen Risikofaktoren wie höheres Alter, Nierenfunktionsstörungen oder schlechte Adhärenz vor.
Die Leitlinie warnt davor, Personen unter Lithiumtherapie rezeptfreie nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) einnehmen zu lassen. Falls eine Verschreibung unumgänglich ist, sollte diese regelmäßig und nicht nach Bedarf erfolgen, begleitet von engmaschigen monatlichen Lithiumspiegel-Kontrollen.
Bei einer mittelschweren bis schweren bipolaren Depression empfiehlt die Leitlinie primär die Kombination aus Fluoxetin und Olanzapin oder Quetiapin als Monotherapie. Alternativ können auch Olanzapin allein oder Lamotrigin erwogen werden.
Die Diagnose bei Kindern und Jugendlichen sollte laut Leitlinie nur nach einer intensiven, prospektiven Längsschnittbeobachtung durch ein spezialisiertes Team gestellt werden. Eine Diagnose allein aufgrund einer Depression mit familiärer Vorbelastung für bipolare Störungen wird nicht empfohlen.
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Quelle: CG185: Bipolar disorder: assessment and management (NICE, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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