Azathioprin bei MS: Indikation, Therapie und Schubrate

Hintergrund

Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche, demyelinisierende Erkrankung des zentralen Nervensystems. Azathioprin wird in der klinischen Praxis häufig als Off-Label-Therapie eingesetzt, insbesondere wenn der Zugang zu zugelassenen krankheitsmodifizierenden Therapien (DMTs) eingeschränkt ist.

Der vorliegende Cochrane Review evaluiert die Wirksamkeit und Sicherheit von Azathioprin bei schubförmiger und progredienter MS. Dabei wird der Wirkstoff mit anderen DMTs, Placebo oder keiner Behandlung verglichen.

Die Evidenz basiert auf 14 eingeschlossenen Studien, darunter acht randomisiert-kontrollierte Studien. Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz wird von den Autoren überwiegend als niedrig bis sehr niedrig eingestuft.

Empfehlungen

Der Cochrane Review fasst die Evidenz zur Anwendung von Azathioprin bei Multipler Sklerose zusammen. Da es sich um ein systematisches Review handelt, werden keine direkten Therapieempfehlungen ausgesprochen, sondern Wirksamkeit und Risiken bewertet.

Vor Therapiebeginn

Laut Review ist vor dem Start einer Therapie mit Azathioprin ein genetisches Screening auf einen Thiopurin-Methyltransferase (TPMT)-Mangel indiziert. Bei homozygoter Mutation wird von einer Behandlung abgeraten, da ein hohes Risiko für eine schwere Knochenmarksuppression besteht.

Wirksamkeit bei schubförmiger MS

Der Review vergleicht Azathioprin als Erstlinientherapie mit Interferon beta bei schubförmiger MS:

• Es zeigt sich eine mögliche Reduktion der Schubrate über ein bis zwei Jahre (Evidenzgrad niedrig).

• Der Effekt auf die Krankheitsprogression und Behinderung nach zwei Jahren ist sehr unsicher (Evidenzgrad sehr niedrig).

• Im Vergleich zu Placebo kann Azathioprin die Schubrate und die Behinderungsprogression möglicherweise senken.

Sicherheit und Nebenwirkungen

Die Auswertung der Sicherheitsdaten zeigt im Vergleich zu Interferon beta folgende Risiken:

• Es besteht ein möglicherweise erhöhtes Risiko für schwere unerwünschte Ereignisse (SAE) unter Azathioprin (Evidenzgrad niedrig).

• Gastrointestinale Beschwerden wie Übelkeit und Erbrechen treten möglicherweise häufiger auf.

• Das Risiko für eine Leukopenie ist unter Azathioprin wahrscheinlich signifikant erhöht (Evidenzgrad moderat).

Progrediente MS

Für die progrediente Form der Multiplen Sklerose liegt laut Review nur sehr begrenzte Evidenz vor. Im Vergleich zu Placebo zeigt sich eine mögliche Reduktion der Schubrate und der Behinderungsprogression, jedoch bei gleichzeitigem Anstieg von Nebenwirkungen und Therapieabbrüchen.

Dosierung

Der Review beschreibt folgendes Dosierungsschema für den Off-Label-Einsatz bei Multipler Sklerose:

Medikament	Initialdosis	Erhaltungsdosis	Anpassung
Azathioprin	1 mg/kg Körpergewicht/Tag	2,5 - 3 mg/kg Körpergewicht/Tag (100-150 mg/Tag)	Dosisreduktion um 25-50 mg bei Abfall der Leukozyten oder Lymphozyten

Die Dosissteigerung auf die Erhaltungsdosis erfolgt laut Text schrittweise über vier bis sechs Wochen. Es wird darauf hingewiesen, dass die therapeutische Wirkung verzögert nach drei bis sechs Monaten eintritt.

Kontraindikationen

Der Review nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:

• TPMT-Mangel: Bei Personen mit sehr niedrigen oder fehlenden Thiopurin-Methyltransferase-Spiegeln (homozygote Mutation) darf Azathioprin nicht angewendet werden.

• Knochenmarksuppression: Es besteht das Risiko einer dosisabhängigen, reversiblen Leukopenie und Thrombozytopenie.

• Infektionen: Das Risiko für bakterielle, virale und fungale Infektionen ist durch die Immunsuppression erhöht.

• Malignome: Ein potenzielles Langzeitrisiko für Krebserkrankungen (z.B. Lymphome, Hautkrebs) bei hohen kumulativen Dosen kann nicht ausgeschlossen werden.

Praxis-Tipp

Laut dem Cochrane Review ist vor dem Beginn einer Off-Label-Therapie mit Azathioprin zwingend an die Bestimmung der Thiopurin-Methyltransferase (TPMT) zu denken. Bei einem genetischen Mangel dieses Enzyms droht eine lebensgefährliche Knochenmarksuppression. Zudem wird betont, dass regelmäßige Blutbildkontrollen zur Überwachung der Leukozytenzahlen unerlässlich sind.

Häufig gestellte Fragen

Wie wirkt Azathioprin bei Multipler Sklerose im Vergleich zu Interferon?

Der Cochrane Review zeigt, dass Azathioprin die Schubrate im Vergleich zu Interferon beta möglicherweise senkt. Gleichzeitig wird jedoch ein erhöhtes Risiko für schwere Nebenwirkungen und Leukopenien unter Azathioprin beschrieben.

Wie wird Azathioprin bei MS dosiert?

Laut dem Review wird mit einer Initialdosis von 1 mg/kg Körpergewicht pro Tag begonnen. Diese wird über vier bis sechs Wochen schrittweise auf eine Erhaltungsdosis von 2,5 bis 3 mg/kg Körpergewicht pro Tag gesteigert.

Wann tritt die Wirkung von Azathioprin bei MS ein?

Der Review beschreibt Azathioprin als langsam wirkende Substanz. Ein therapeutisches Ansprechen ist in der Regel erst nach mindestens drei bis sechs Monaten Behandlungsdauer zu erwarten.

Welche Nebenwirkungen sind unter Azathioprin am häufigsten?

Zu den häufigsten klinischen Nebenwirkungen zählen laut Review gastrointestinale Beschwerden wie Übelkeit und Erbrechen, besonders zu Therapiebeginn. Zudem wird auf das Risiko einer Knochenmarksuppression mit Leukopenie hingewiesen.

Ist Azathioprin für die Behandlung der MS offiziell zugelassen?

Nein, der Review stellt klar, dass Azathioprin nicht primär für Multiple Sklerose zugelassen ist. Es wird jedoch weltweit häufig als Off-Label-Therapie eingesetzt, insbesondere wenn andere krankheitsmodifizierende Medikamente nicht verfügbar sind.

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