Akutes Koronarsyndrom (ACS): Diagnostik und Therapie
Hintergrund
Das akute Koronarsyndrom (ACS) ist ein zeitkritischer medizinischer Notfall und eine der Hauptursachen für Morbidität und Mortalität. Die australische Leitlinie (National Heart Foundation of Australia/CSANZ) von 2025 aktualisiert die Empfehlungen zur Diagnose und Behandlung.
Ein zentraler Aspekt der Neuerung ist die Einführung des Begriffs "Acute Coronary Occlusion Myocardial Infarction" (ACOMI). Dieser schließt neben dem klassischen ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) auch STEMI-Äquivalente ein, die in der Notfallsituation oft übersehen werden.
Zudem legt die Leitlinie einen starken Fokus auf hochsensitive Troponin-Assays (hs-cTn) zur Risikostratifizierung. Auch die Bedeutung der gemeinsamen Entscheidungsfindung (Shared Decision-Making) wird über den gesamten Behandlungspfad hinweg betont.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das klinische Management:
Diagnostik und Risikostratifizierung
Bei Verdacht auf ein ACS wird die Ableitung eines 12-Kanal-EKGs innerhalb von 10 Minuten nach dem ersten medizinischen Kontakt empfohlen (Konsens). Bei anhaltenden Ischämiesymptomen oder hämodynamischer Instabilität sollte ein kontinuierliches EKG-Monitoring erfolgen (starke Empfehlung).
Zur laborchemischen Diagnostik wird die Verwendung von hochsensitiven kardialen Troponin-Assays (hs-cTn) empfohlen (starke Empfehlung). Die Auswertung sollte anhand geschlechtsspezifischer 99.-Perzentilen-Grenzwerte erfolgen.
Für die schnelle Risikostratifizierung wird die Anwendung validierter klinischer Entscheidungspfade (Clinical Decision Pathways) empfohlen. Hierbei werden bevorzugt 0/1-Stunden- oder 0/2-Stunden-Algorithmen auf Basis von hs-cTn eingesetzt.
Akuttherapie und Reperfusion
Alle Personen mit Verdacht auf ACS sollten unverzüglich Acetylsalicylsäure (ASS) erhalten, sofern keine Kontraindikationen vorliegen (starke Empfehlung). Eine routinemäßige Sauerstoffgabe wird bei einer Sauerstoffsättigung von ≥90 % nicht empfohlen.
Bei einem STEMI oder ACOMI wird eine Notfall-Reperfusion innerhalb von 12 Stunden nach Symptombeginn empfohlen (starke Empfehlung). Die primäre perkutane Koronarintervention (PCI) ist die bevorzugte Strategie und sollte innerhalb von 120 Minuten nach dem ersten medizinischen Kontakt erfolgen.
Kann eine PCI nicht innerhalb von 120 Minuten durchgeführt werden, wird eine Fibrinolyse empfohlen (starke Empfehlung). Diese sollte idealerweise innerhalb von 30 Minuten nach dem ersten Kontakt appliziert werden.
Therapie des NSTEACS
Bei Personen mit Nicht-ST-Hebungs-ACS (NSTEACS) und einem hohen oder sehr hohen Risiko für unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse wird eine routinemäßige invasive Koronarangiographie empfohlen (starke Empfehlung). Bei sehr hohem Risiko sollte der Eingriff innerhalb von 2 Stunden, bei hohem Risiko innerhalb von 24 Stunden erfolgen.
Für den invasiven Zugangsweg wird bei PCI-Eingriffen der radiale Zugang gegenüber dem femoralen Zugang bevorzugt (starke Empfehlung).
Sekundärprävention
Nach einem ACS wird eine duale Plättchenhemmung (DAPT) aus ASS und einem potenten P2Y12-Inhibitor (Ticagrelor oder Prasugrel) empfohlen (starke Empfehlung). Die Standarddauer beträgt 6 bis 12 Monate, kann aber bei hohem Blutungsrisiko auf 1 bis 3 Monate verkürzt werden.
Zur Lipidsenkung wird die Einleitung eines hochpotenten Statins in der maximal tolerierten Dosis empfohlen (starke Empfehlung). Der initiale Zielwert für das LDL-Cholesterin liegt bei <1,4 mmol/L (entspricht ca. 55 mg/dL) mit einer Reduktion um mindestens 50 % vom Ausgangswert.
Zusätzlich wird die Verordnung von Beta-Blockern bei eingeschränkter linksventrikulärer Funktion sowie von ACE-Hemmern bei Herzinsuffizienz, Diabetes oder chronischer Nierenerkrankung empfohlen (starke Empfehlung).
Dosierung
Die Leitlinie nennt spezifische Dosierungen für Medikamente in der Akutphase und Sekundärprävention:
| Medikament | Dosis | Indikation / Anmerkung |
|---|---|---|
| Acetylsalicylsäure (ASS) | 300 mg (Initialdosis), danach 100 mg/Tag | Bei Verdacht auf oder bestätigtem ACS |
| Tenecteplase | 30-50 mg i.v. (gewichts- und altersadaptiert) | Fibrinolyse bei STEMI (halbe Dosis bei Alter ≥70 Jahre) |
| Colchicin | 0,5 mg täglich | Sekundärprävention nach ACS (Erwägung) |
| Semaglutid | 2,4 mg s.c. wöchentlich | Sekundärprävention bei Übergewicht/Adipositas ohne Diabetes |
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt spezifische Kontraindikationen und Warnhinweise für die Akuttherapie:
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Fibrinolyse: Absolute Kontraindikationen umfassen unter anderem intrazerebrale Blutungen in der Anamnese, ischämische Schlaganfälle innerhalb der letzten 3 Monate (außerhalb des 4,5-Stunden-Fensters) und den Verdacht auf eine Aortendissektion.
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Nitrate: Eine Gabe von Glyceroltrinitrat wird bei Hypotonie, rechtsventrikulärem Infarkt oder der kürzlichen Einnahme von Phosphodiesterase-5-Inhibitoren nicht empfohlen.
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NSAR: Die Leitlinie warnt vor der Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) bei bestätigtem ACS, insbesondere in der Frühphase, da ein erhöhtes Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse besteht.
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie präsentieren sich Frauen und ältere Menschen häufig ohne den klassischen Brustschmerz, sondern mit Begleitsymptomen wie Atemnot, Übelkeit oder extremer Fatigue. Es wird nachdrücklich darauf hingewiesen, bei diesen Personengruppen eine mögliche Ischämie nicht vorschnell als nicht-kardial einzustufen, da dies zu gefährlichen Verzögerungen bei der Reperfusionstherapie führen kann.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt, innerhalb von 10 Minuten nach dem ersten medizinischen Kontakt ein 12-Kanal-EKG abzuleiten. Dieses sollte unverzüglich von einem erfahrenen Kliniker auf Ischämiezeichen befundet werden.
Eine Fibrinolyse wird empfohlen, wenn eine primäre perkutane Koronarintervention (PCI) nicht innerhalb von 120 Minuten nach dem ersten medizinischen Kontakt durchgeführt werden kann. Sie sollte laut Leitlinie idealerweise innerhalb von 30 Minuten erfolgen.
Bei Personen mit hohem ischämischen und niedrigem Blutungsrisiko wird standardmäßig eine duale Plättchenhemmung (DAPT) für 6 bis 12 Monate empfohlen. Bei hohem Blutungsrisiko kann die DAPT gemäß Leitlinie auf 1 bis 3 Monate verkürzt werden.
Es wird ein initialer LDL-Cholesterin-Zielwert von unter 1,4 mmol/L (entspricht ca. 55 mg/dL) empfohlen. Zudem sollte eine Reduktion um mindestens 50 % des Ausgangswertes angestrebt werden.
Die Leitlinie rät von einer routinemäßigen Sauerstoffgabe ab, sofern die periphere Sauerstoffsättigung bei 90 % oder höher liegt. Bei einer notwendigen Sauerstofftherapie sollte eine Sättigung von 96 % nicht überschritten werden.
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Quelle: Australian ACS Guideline 2025 — Abridged Version (National Heart Foundation of Australia / CSANZ, 2025). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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Australian ACS Guideline 2025 — Quick Reference Guide
Australian ACS Guideline 2025 — Summary of Recommendations
Australian Clinical Guideline for Diagnosing and Managing Acute Coronary Syndromes 2025
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