Akutes Koronarsyndrom (ACS) bei Diabetes: Therapie

Hintergrund

Diabetes mellitus gehört zu den vier wichtigsten unabhängigen Risikofaktoren für einen Myokardinfarkt. Etwa 15 bis 35 Prozent der Patienten, die mit einem akuten Koronarsyndrom (ACS) aufgenommen werden, haben einen bekannten Diabetes, weitere 15 Prozent sind unzureichend diagnostiziert.

Im Vergleich zu Personen ohne Diabetes haben Betroffene ein dreifach erhöhtes Risiko für ein ACS und erleiden akute koronare Ereignisse im Durchschnitt 15 Jahre früher. Zudem weisen sie eine verdoppelte Kurz- und Langzeitmortalität sowie eine erhöhte Inzidenz für rezidivierende Ischämien und Herzinsuffizienz auf.

Obwohl Patienten mit Diabetes gleichermaßen von leitliniengerechten Therapiestrategien profitieren, erhalten sie diese seltener als Patienten ohne Diabetes. Dies betrifft unter anderem invasive Strategien, Reperfusionstherapien und die duale Thrombozytenaggregationshemmung.

Empfehlungen

Die Leitlinie von Diabetes Canada (2018) formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management des akuten Koronarsyndroms (ACS) bei Diabetes:

Diagnostik und Blutzuckermonitoring

Bei allen Personen mit ACS wird die Messung eines Gelegenheitsblutzuckers und des HbA1c-Wertes empfohlen, sofern letzterer nicht in den vergangenen drei Monaten bestimmt wurde (Grad D, Konsens). Dies dient der Identifikation von Personen, die von einer Blutzuckeroptimierung profitieren.

• Bei einem HbA1c-Wert ≥ 6,5 % oder einem Gelegenheitsblutzucker > 11,0 mmol/L wird ein stationäres kapilläres Blutzuckermonitoring empfohlen (Grad D, Konsens).

• Liegt der HbA1c-Wert zwischen 5,5 und 6,4 %, sollte laut Leitlinie nach der Entlassung ein erneutes Screening auf Diabetes erfolgen (Grad D, Konsens).

Blutzuckereinstellung

Das stationäre Management zielt darauf ab, sowohl Hyper- als auch Hypoglykämien zu vermeiden.

• Bei einem Gelegenheitsblutzucker > 11,0 mmol/L bei Aufnahme wird eine Therapie empfohlen, um Blutzuckerwerte zwischen 7,0 und 10,0 mmol/L zu erreichen (Grad C, Evidenzlevel 2).

• Zur Erreichung dieser Ziele kann eine Insulintherapie erforderlich sein (Grad D, Konsens).

• Es wird die Entwicklung entsprechender Protokolle und die Schulung des Personals empfohlen, um Hypoglykämien zu minimieren (Grad D, Konsens).

Thrombozytenaggregationshemmung

Patienten mit Diabetes und ACS sollten die gleichen Behandlungen erhalten wie Patienten ohne Diabetes, da sie gleichermaßen profitieren (Grad D, Konsens).

• Bei einer perkutanen Koronarintervention (PCI) wird Prasugrel oder Ticagrelor anstelle von Clopidogrel empfohlen, um rezidivierende ischämische Ereignisse weiter zu reduzieren (Grad A/B, Evidenzlevel 1).

• Bei einem Nicht-ST-Hebungs-ACS (NSTE-ACS) mit Hochrisikomerkmalen und geplanter selektiver invasiver Strategie wird Ticagrelor gegenüber Clopidogrel bevorzugt (Grad B, Evidenzlevel 2).

• Bei sehr hohem Risiko für rezidivierende Ischämien und durchschnittlichem oder geringem Blutungsrisiko sollte eine verlängerte Behandlung mit Ticagrelor für bis zu 3 Jahre erwogen werden (Grad B, Evidenzlevel 2).

Revaskularisation und Reperfusion

Bei einem NSTE-ACS mit Hochrisikomerkmalen wird ein früher invasiver Ansatz gegenüber einem selektiven invasiven Ansatz empfohlen, sofern keine Kontraindikationen vorliegen (Grad B, Evidenzlevel 2).

• Bei komplexer Koronaranatomie im Rahmen eines NSTE-ACS sollte eine Bypass-Operation (CABG) einer komplexen PCI vorgezogen werden (Grad A, Evidenzlevel 1).

• Bei einem ST-Hebungs-ACS (STEMI) unterscheidet sich die Wahl der Reperfusionsmethode (primäre PCI vs. Fibrinolyse) nicht von Personen ohne Diabetes.

• Das Vorliegen einer diabetischen Retinopathie stellt laut Leitlinie keine Kontraindikation für eine Fibrinolyse dar (Grad B, Evidenzlevel 2).

Dosierung

Medikament	Dosierung / Bedingung	Indikation laut Leitlinie
Ticagrelor	60 mg zweimal täglich	Verlängerte Therapie (bis zu 3 Jahre) bei sehr hohem Ischämierisiko und niedrigem/mittlerem Blutungsrisiko
Prasugrel	Standarddosierung (Gewicht > 60 kg, Alter < 75 Jahre, keine Schlaganfall-Anamnese)	Bei PCI zur Reduktion rezidivierender ischämischer Ereignisse
ASS (Acetylsalicylsäure)	75 bis 150 mg (Niedrigdosis)	Basistherapie zur Minimierung gastrointestinaler Blutungen

Kontraindikationen

Die Leitlinie weist auf folgende Einschränkungen und Besonderheiten hin:

• Prasugrel: Sollte nicht angewendet werden bei einer Schlaganfall-Anamnese. Zudem gelten Einschränkungen bei einem Alter über 75 Jahren oder einem Körpergewicht unter 60 kg.

• Fibrinolyse: Eine bestehende diabetische Retinopathie stellt ausdrücklich keine Kontraindikation für eine Fibrinolyse dar, da okuläre Blutungen in diesem Kontext extrem selten sind.

Praxis-Tipp

Ein häufiger klinischer Irrtum ist die Zurückhaltung bei der Fibrinolyse-Therapie bei Patienten mit diabetischer Retinopathie aus Angst vor Einblutungen. Die Leitlinie betont jedoch ausdrücklich, dass okuläre Hämorrhagien extrem selten sind und eine Retinopathie keine Kontraindikation für eine indizierte Fibrinolyse beim ST-Hebungs-Infarkt darstellt.

Häufig gestellte Fragen

Welcher Blutzucker-Zielbereich gilt beim akuten Koronarsyndrom?

Bei Patienten mit einem Aufnahme-Blutzucker von über 11,0 mmol/L empfiehlt die Leitlinie einen Zielbereich von 7,0 bis 10,0 mmol/L. Dabei wird betont, dass Hypoglykämien durch geschultes Personal und standardisierte Protokolle strikt vermieden werden müssen.

Welcher Thrombozytenhemmer wird bei Diabetikern mit ACS bevorzugt?

Bei einer PCI wird laut Leitlinie der Einsatz von Prasugrel oder Ticagrelor gegenüber Clopidogrel bevorzugt. Dies begründet sich durch eine stärkere und verlässlichere Thrombozytenhemmung bei Patienten mit Diabetes.

Ist eine diabetische Retinopathie eine Kontraindikation für die Lyse?

Nein, die Leitlinie stellt klar, dass eine diabetische Retinopathie keine Kontraindikation für eine Fibrinolyse darstellt. Das Risiko für okuläre Blutungen wird als extrem gering eingestuft.

Wann ist eine Bypass-OP (CABG) bei ACS und Diabetes indiziert?

Bei Patienten mit einem NSTE-ACS und einer komplexen Koronaranatomie sollte gemäß Leitlinie eine Bypass-Operation (CABG) einer komplexen PCI vorgezogen werden. Dies basiert auf konsistenten Studiendaten, die verbesserte Outcomes für diese Patientengruppe zeigen.

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