Akute obere GI-Blutung: Diagnostik und Therapie
Hintergrund
Die akute obere gastrointestinale Blutung ist ein häufiger medizinischer Notfall mit einer Krankenhausmortalität von etwa 10 Prozent. Die häufigsten Ursachen sind peptische Ulzera und ösophagogastrale Varizen.
Ältere Menschen und Personen mit chronischen Erkrankungen haben ein höheres Sterberisiko als jüngere Patienten. Die Endoskopie stellt die primäre diagnostische und therapeutische Maßnahme dar, um die Blutung zu stoppen und das Rezidivrisiko zu senken.
Diese Zusammenfassung basiert auf der NICE-Leitlinie CG141 zum Management der akuten oberen gastrointestinalen Blutung bei Erwachsenen ab 16 Jahren. Sie fokussiert sich auf die stationäre Versorgung und das klinische Management.
Empfehlungen
Risikobewertung
Die Leitlinie empfiehlt die Verwendung formaler Risikoscores für alle Patienten mit akuter oberer gastrointestinaler Blutung.
Vor der Endoskopie wird der Blatchford-Score empfohlen, nach der Endoskopie der vollständige Rockall-Score.
Bei einem prä-endoskopischen Blatchford-Score von 0 kann laut Leitlinie eine frühe Entlassung erwogen werden.
Volumentherapie und Transfusion
Die Entscheidung zur Bluttransfusion sollte auf dem klinischen Gesamtbild basieren. Die Leitlinie betont, dass eine Übertransfusion ebenso schädlich sein kann wie eine Untertransfusion.
Für die Gabe von Blutprodukten bei aktiver Blutung definiert die Leitlinie folgende Schwellenwerte:
| Blutprodukt | Indikation und Schwellenwert |
|---|---|
| Thrombozytenkonzentrat | Aktive Blutung und Thrombozyten < 50 x 10^9/l |
| Gefrorenes Frischplasma (FFP) | Aktive Blutung und PT/INR/aPTT > 1,5-fach der Norm |
| Kryopräzipitat | Fibrinogen < 1,5 g/l trotz FFP-Gabe |
| Prothrombinkomplex-Konzentrat | Aktive Blutung unter Warfarin-Therapie |
Von der routinemäßigen Gabe von rekombinantem Faktor VIIa wird abgeraten, es sei denn, alle anderen Methoden haben versagt. Bei lebensbedrohlichen Blutungen unter Apixaban oder Rivaroxaban wird auf spezifische Antidote wie Andexanet alfa verwiesen.
Timing der Endoskopie
Bei instabilen Patienten mit schwerer Blutung wird eine Endoskopie unmittelbar nach der Reanimation empfohlen.
Bei allen anderen Patienten sollte die Endoskopie innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme erfolgen.
Nicht-variköse Blutungen
Die Leitlinie rät davon ab, vor der Endoskopie säurehemmende Medikamente (Protonenpumpeninhibitoren oder H2-Rezeptor-Antagonisten) zu verabreichen. Nach der Endoskopie werden Protonenpumpeninhibitoren empfohlen, wenn Stigmata einer kürzlichen Blutung vorliegen.
Für die endoskopische Blutstillung wird eine der folgenden Methoden empfohlen:
-
Mechanische Methode (z.B. Clips) mit oder ohne Adrenalin
-
Thermische Koagulation mit Adrenalin
-
Fibrin oder Thrombin mit Adrenalin
Bei hohem Rezidivrisiko oder Zweifeln an der initialen Blutstillung sollte eine erneute Endoskopie erwogen werden. Bei instabilen Patienten mit erneuter Blutung nach endoskopischer Therapie wird die interventionelle Radiologie oder, falls nicht verfügbar, eine Notfalloperation empfohlen.
Variköse Blutungen
Bei Verdacht auf eine variköse Blutung wird die sofortige Gabe von Terlipressin sowie eine prophylaktische Antibiotikatherapie bei Vorstellung empfohlen.
Für Ösophagusvarizen wird die Gummibandligatur empfohlen. Bei Therapieversagen sollte ein transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt (TIPS) erwogen werden.
Für Magenvarizen wird die endoskopische Injektion von N-Butyl-2-Cyanoacrylat empfohlen. Auch hier wird bei Therapieversagen ein TIPS empfohlen.
Umgang mit Antikoagulanzien und NSAR
Niedrig dosierte Acetylsalicylsäure zur Sekundärprävention sollte nach erfolgreicher Blutstillung fortgeführt werden.
Andere nicht-steroidale Antirheumatika (inklusive COX-2-Hemmer) sollten in der Akutphase abgesetzt werden. Die Fortführung von Clopidogrel sollte interdisziplinär mit einem Spezialisten besprochen werden.
Kontraindikationen
Die Leitlinie formuliert folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:
-
Keine Adrenalin-Monotherapie zur endoskopischen Blutstillung bei nicht-varikösen Blutungen.
-
Keine Gabe von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) oder H2-Rezeptor-Antagonisten vor der Endoskopie bei Verdacht auf nicht-variköse Blutungen.
-
Keine Thrombozytentransfusion bei hämodynamisch stabilen Patienten ohne aktive Blutung.
-
Kein Einsatz von rekombinantem Faktor VIIa, außer als Ultima Ratio.
💡Praxis-Tipp
Ein häufiger Fehler im klinischen Alltag ist die unkritische prä-endoskopische Gabe von Protonenpumpeninhibitoren. Die Leitlinie rät explizit davon ab, säurehemmende Medikamente vor der Endoskopie zu verabreichen. Zudem wird betont, dass eine Übertransfusion von Blutprodukten ebenso schädlich sein kann wie eine Untertransfusion, weshalb die Indikation streng nach klinischem Gesamtbild und Laborwerten gestellt werden sollte.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt den Blatchford-Score vor der Endoskopie zur initialen Risikoeinschätzung. Nach erfolgter Endoskopie sollte der vollständige Rockall-Score erhoben werden.
Bei instabilen Patienten mit schwerer Blutung wird eine sofortige Endoskopie unmittelbar nach der Reanimation empfohlen. Bei allen anderen Patienten sollte der Eingriff laut Leitlinie innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme stattfinden.
Nein, die Leitlinie rät explizit von der Gabe von Protonenpumpeninhibitoren vor der Endoskopie ab. Sie werden erst nach der Untersuchung empfohlen, wenn Stigmata einer kürzlichen Blutung vorliegen.
Es wird die sofortige Gabe von Terlipressin bei Vorstellung empfohlen. Zusätzlich sollte laut Leitlinie umgehend eine prophylaktische Antibiotikatherapie eingeleitet werden.
Niedrig dosierte Acetylsalicylsäure zur kardiovaskulären Sekundärprävention sollte laut Leitlinie fortgeführt werden, sobald die Blutstillung erreicht ist. Andere NSAR sollten hingegen in der Akutphase abgesetzt werden.
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Quelle: NICE Guideline on Acute Upper GI Bleeding (NICE, 2016). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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