Akute Herzinsuffizienz: Diagnostik, Therapie & Beatmung
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie (CG187) behandelt die Diagnostik und das Management der akuten Herzinsuffizienz bei Erwachsenen. Sie zielt darauf ab, die Akutversorgung von Personen zu verbessern, die aufgrund einer Herzinsuffizienz akut erkrankt sind.
Eine akute Herzinsuffizienz kann als neu aufgetretene Erkrankung ohne bekannte kardiale Dysfunktion oder als akute Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz auftreten. Sie stellt eine häufige Ursache für Krankenhauseinweisungen dar.
Die Leitlinie fokussiert sich auf die unmittelbare Versorgung, einschließlich der Rolle von natriuretischen Peptiden, Echokardiografie, medikamentöser Therapie und Beatmungsunterstützung. Die langfristige Behandlung wird in der separaten Leitlinie zur chronischen Herzinsuffizienz abgedeckt.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management der akuten Herzinsuffizienz:
Organisation der Versorgung
Laut Leitlinie sollten alle Krankenhäuser, die Personen mit Verdacht auf akute Herzinsuffizienz aufnehmen, über ein spezialisiertes Herzinsuffizienz-Team verfügen. Dieses Team sollte auf einer kardiologischen Station angesiedelt sein und aufsuchende Dienste anbieten.
Es wird empfohlen, dass eine klinische Nachuntersuchung durch ein Mitglied des Spezialteams innerhalb von 2 Wochen nach der Krankenhausentlassung stattfindet.
Diagnostik
Die Leitlinie empfiehlt bei neuem Verdacht auf eine akute Herzinsuffizienz eine einmalige Messung der natriuretischen Peptide. Folgende Schwellenwerte werden genutzt, um eine Herzinsuffizienz auszuschließen:
| Biomarker | Schwellenwert zum Ausschluss |
|---|---|
| BNP | < 100 ng/l |
| NT-proBNP | < 300 ng/l |
Bei erhöhten Werten wird die Durchführung einer transthorakalen 2D-Doppler-Echokardiografie empfohlen, um kardiale Anomalien festzustellen. Diese sollte gemäß Leitlinie innerhalb von 48 Stunden nach Aufnahme erfolgen, um das frühe fachärztliche Management zu steuern.
Auf eine routinemäßige Pulmonalarterienkatheterisierung sollte laut Leitlinie verzichtet werden.
Initiale medikamentöse Therapie
Es wird eine intravenöse Diuretikatherapie als Bolus oder Infusion empfohlen. Bei Personen, die bereits Diuretika einnehmen, sollte eine höhere Dosis als die bisherige erwogen werden, sofern keine Bedenken hinsichtlich der Therapieadhärenz bestehen.
Während der Diuretikatherapie wird eine engmaschige Überwachung von Nierenfunktion, Gewicht und Urinausscheidung empfohlen.
Inotropika oder Vasopressoren werden nicht routinemäßig empfohlen. Sie können jedoch bei einem potenziell reversiblen kardiogenen Schock auf einer Intensiv- oder Überwachungsstation (mindestens Level-2-Care) erwogen werden.
Beatmung und Ultrafiltration
Die Leitlinie rät vom routinemäßigen Einsatz einer nicht-invasiven Beatmung (CPAP oder NIPPV) bei kardiogenem Lungenödem ab. Eine nicht-invasive Beatmung sollte jedoch ohne Verzögerung erwogen werden, wenn ein kardiogenes Lungenödem mit schwerer Dyspnoe und Azidämie vorliegt.
Eine invasive Beatmung wird empfohlen, wenn die akute Herzinsuffizienz trotz Behandlung zu Atemversagen, Bewusstseinsminderung oder körperlicher Erschöpfung führt.
Eine Ultrafiltration wird nicht routinemäßig empfohlen, kann aber bei einer bestätigten Diuretikaresistenz erwogen werden.
Therapie nach Stabilisierung
Eine bestehende Betablocker-Therapie sollte laut Leitlinie fortgeführt werden. Ausnahmen bilden eine Herzfrequenz von unter 50 Schlägen pro Minute, ein AV-Block zweiten oder dritten Grades sowie ein Schockgeschehen.
Bei einer akuten Herzinsuffizienz aufgrund einer linksventrikulären systolischen Dysfunktion wird empfohlen, Betablocker während des Krankenhausaufenthalts zu beginnen oder wieder anzusetzen, sobald der Zustand stabilisiert ist. Vor der Entlassung sollte der Zustand für typischerweise 48 Stunden stabil sein.
Zusätzlich wird während des stationären Aufenthalts die Gabe eines ACE-Hemmers (oder Angiotensin-Rezeptor-Blockers) sowie eines Aldosteron-Antagonisten bei reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion empfohlen.
Kontraindikationen
Die Leitlinie formuliert folgende Kontraindikationen und Warnhinweise für die Akutphase:
-
Opiate sollen nicht routinemäßig verabreicht werden.
-
Nitrate sollen nicht routinemäßig eingesetzt werden.
-
Natriumnitroprussid soll bei akuter Herzinsuffizienz nicht angewendet werden.
-
Es wird vor dem Risiko einer potenziell tödlichen Hyperkaliämie bei der gleichzeitigen Anwendung von Spironolacton und Medikamenten des Renin-Angiotensin-Systems gewarnt.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie betont, dass eine bestehende Betablocker-Therapie bei einer akuten Dekompensation in der Regel fortgeführt werden sollte. Ein Absetzen wird nur bei spezifischen Warnzeichen wie einer Herzfrequenz unter 50 Schlägen pro Minute, einem höhergradigen AV-Block oder einem kardiogenen Schock empfohlen. Nach einer Stabilisierung wird ein zügiger Wiederbeginn noch während des stationären Aufenthaltes angeraten.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie schließt ein BNP-Wert von unter 100 ng/l oder ein NT-proBNP-Wert von unter 300 ng/l eine akute Herzinsuffizienz aus. Bei höheren Werten wird eine Echokardiografie empfohlen.
Die Leitlinie rät von einer routinemäßigen Gabe von Opiaten bei akuter Herzinsuffizienz ab.
Ein routinemäßiger Einsatz von NIV bei kardiogenem Lungenödem wird nicht empfohlen. Die Leitlinie rät jedoch zu einem unverzüglichen Beginn, wenn das Lungenödem mit schwerer Dyspnoe und Azidämie einhergeht.
Eine bestehende Betablocker-Therapie sollte laut Leitlinie fortgeführt werden. Ausnahmen gelten nur bei Bradykardie (unter 50/min), AV-Block II/III oder Schock.
Bei erhöhten natriuretischen Peptiden wird eine transthorakale Echokardiografie empfohlen. Diese sollte gemäß Leitlinie innerhalb von 48 Stunden nach Aufnahme erfolgen.
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Quelle: NICE Guideline on Acute Heart Failure (NICE, 2014). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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