Advanced Life Support (ALS): Algorithmus und Therapie
Hintergrund
Die ERC-Leitlinie 2021 zum Advanced Life Support (ALS) bei Erwachsenen umfasst die erweiterten Maßnahmen der Reanimation, die auf den Basic Life Support (BLS) folgen. Ein zentraler Aspekt ist die Prävention von Herzstillständen sowohl im innerklinischen (IHCA) als auch im außerklinischen (OHCA) Bereich.
Innerklinisch wird die Implementierung von Early-Warning-Score-Systemen (EWS) und Notfallteams (z. B. Medical Emergency Teams) empfohlen, um eine physiologische Verschlechterung frühzeitig zu erkennen. Krankenhäuser sollten standardisierte Kommunikationswerkzeuge wie SBAR nutzen und das Personal entsprechend schulen.
Außerklinisch liegt der Fokus auf der Abklärung von Warnsymptomen wie Synkopen, insbesondere bei jungen Erwachsenen, um einen plötzlichen Herztod zu verhindern. Die Leitlinie betont, dass viele Patienten vor einem Herzstillstand Warnzeichen aufweisen, die eine frühzeitige Intervention ermöglichen könnten.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für den Advanced Life Support:
Defibrillation
Laut Leitlinie wird empfohlen, Schocks so früh wie möglich abzugeben und die Unterbrechung der Herzdruckmassage auf unter 5 Sekunden zu minimieren. Es wird ein einzelner Schock gefolgt von 2 Minuten CPR empfohlen, anstatt mehrerer Schocks in Folge.
Für biphasische Defibrillatoren wird eine initiale Energie von mindestens 150 J (biphasisch trunkiert exponentiell) oder 120-150 J (gepulst biphasisch) empfohlen. Ist das Gerät unbekannt, sollte die höchste verfügbare Energieeinstellung gewählt werden.
Atemwegsmanagement und Beatmung
Es wird ein schrittweises Vorgehen empfohlen, beginnend mit basisnahen Atemwegstechniken. Eine tracheale Intubation wird nur für Anwender empfohlen, die eine hohe Erfolgsrate (über 95 % innerhalb von zwei Versuchen) aufweisen.
Die Unterbrechung der Herzdruckmassage für die Intubation sollte 5 Sekunden nicht überschreiten. Die korrekte Lage des Tubus muss zwingend mittels Wellenform-Kapnografie verifiziert werden.
Medikamentöse Therapie
Die Leitlinie empfiehlt bei nicht-schockbaren Rhythmen (Asystolie/PEA) die Gabe von 1 mg Adrenalin intravenös oder intraossär so früh wie möglich. Bei schockbaren Rhythmen (VF/pVT) erfolgt die Adrenalingabe nach dem dritten erfolglosen Schock.
Als Antiarrhythmikum wird Amiodaron (300 mg) nach dem dritten Schock bei persistierendem Kammerflimmern oder pulsloser ventrikulärer Tachykardie empfohlen. Lidocain gilt als gleichwertige Alternative, falls Amiodaron nicht verfügbar ist.
Monitoring und Ultraschall
Die kontinuierliche Nutzung der Wellenform-Kapnografie wird zur Bestätigung der Tubuslage und zur Überwachung der CPR-Qualität empfohlen. Ein Anstieg des ETCO2 kann auf einen Return of Spontaneous Circulation (ROSC) hinweisen.
Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) kann zur Diagnostik reversibler Ursachen (z. B. Herzbeuteltamponade) eingesetzt werden. Es wird jedoch betont, dass dies nur durch erfahrene Anwender erfolgen darf und keine zusätzlichen Pausen der Herzdruckmassage verursachen darf.
Spezielle Maßnahmen
Mechanische Reanimationshilfen werden nur empfohlen, wenn eine manuelle Herzdruckmassage unpraktikabel ist oder die Sicherheit der Helfer gefährdet (z. B. während des Transports oder im Herzkatheterlabor).
Die extrakorporale CPR (eCPR) wird als Rescue-Therapie für ausgewählte Patienten erwogen, wenn konventionelle ALS-Maßnahmen versagen und reversible Ursachen behandelt werden können.
Dosierung
Die Leitlinie nennt folgende spezifische Dosierungen für die Reanimation und das peri-arrest Management:
| Medikament | Indikation | Dosierung |
|---|---|---|
| Adrenalin | Nicht-schockbarer Rhythmus (Asystolie/PEA) | 1 mg IV/IO so früh wie möglich, Wiederholung alle 3-5 Min. |
| Adrenalin | Schockbarer Rhythmus (VF/pVT) | 1 mg IV/IO nach dem 3. Schock, Wiederholung alle 3-5 Min. |
| Amiodaron | Persistierendes VF/pVT | 300 mg IV/IO nach dem 3. Schock, ggf. weitere 150 mg nach dem 5. Schock |
| Lidocain | Alternative zu Amiodaron bei VF/pVT | 100 mg IV/IO nach dem 3. Schock, ggf. weitere 50 mg nach dem 5. Schock |
| Atropin | Symptomatische Bradykardie | 500 µg IV/IO, Wiederholung alle 3-5 Min. bis max. 3 mg |
| Adenosin | Schmalkomplextachykardie | 6 mg IV als Bolus, gefolgt von 12 mg (ggf. weitere 18 mg) |
| Magnesium | Torsades de pointes (TdP) | 2 g IV über 10 Min., ggf. einmalige Wiederholung |
Kontraindikationen
Die Leitlinie warnt vor der routinemäßigen Gabe großer Flüssigkeitsmengen unter der Reanimation, sofern kein Verdacht auf eine Hypovolämie besteht.
Bei Patienten nach Herztransplantation wird von der Gabe von Atropin bei Bradykardie abgeraten, da dies einen hochgradigen AV-Block oder Sinusarrest auslösen kann. Hier wird stattdessen Aminophyllin empfohlen.
Eine routinemäßige Thrombolyse unter Reanimation wird nicht empfohlen. Sie sollte nur bei Verdacht auf oder bestätigter Lungenembolie als Ursache des Herzstillstands erwogen werden.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie betont nachdrücklich, dass die Unterbrechung der Herzdruckmassage für die Defibrillation (Peri-Schock-Pause) absolut minimiert werden muss. Es wird empfohlen, die Kompressionen während des Ladens des Defibrillators fortzusetzen und die Pause für die Schockabgabe auf unter 5 Sekunden zu begrenzen, da längere Unterbrechungen die Überlebenschancen signifikant reduzieren.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird bei nicht-schockbaren Rhythmen (Asystolie/PEA) 1 mg Adrenalin so schnell wie möglich verabreicht. Bei schockbaren Rhythmen (Kammerflimmern) erfolgt die erste Gabe nach dem dritten erfolglosen Schock.
Die Leitlinie empfiehlt für den ersten Schock mit einem biphasischen Defibrillator eine Energie von mindestens 150 Joule. Ist das Gerät oder die Wellenform unbekannt, wird empfohlen, direkt die höchste verfügbare Energieeinstellung zu wählen.
Es wird empfohlen, dass nur Anwender mit einer hohen Erfolgsrate (definiert als über 95 % Erfolg innerhalb von zwei Versuchen) eine tracheale Intubation durchführen. Andernfalls wird die Nutzung von supraglottischen Atemhilfen oder der Beutel-Masken-Beatmung empfohlen.
Ein plötzlicher und deutlicher Anstieg des endtidalen CO2 (ETCO2) in der Kapnografie kann laut Leitlinie auf einen Return of Spontaneous Circulation (ROSC) hinweisen. Die Herzdruckmassage sollte jedoch nicht allein aufgrund dieses Zeichens unterbrochen werden.
Falls Amiodaron nicht verfügbar ist, kann gemäß der Leitlinie Lidocain in einer Dosis von 100 mg nach dem dritten Schock verabreicht werden. Nach dem fünften Schock ist ein weiterer Bolus von 50 mg möglich.
Wenn Thrombolytika aufgrund einer vermuteten Lungenembolie verabreicht wurden, wird empfohlen, die Reanimationsbemühungen für mindestens 60 bis 90 Minuten fortzusetzen.
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Quelle: ERC 2021: Advanced Life Support (ERC, 2021). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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