Advanced Life Support (ALS): Algorithmus und Therapie

Hintergrund

Die European Resuscitation Council (ERC) Leitlinie 2021 zum Advanced Life Support (ALS) bei Erwachsenen umfasst die erweiterten Maßnahmen der Reanimation, die auf den Basic Life Support (BLS) folgen. Sie basiert auf dem internationalen Konsens zur Reanimationswissenschaft (ILCOR CoSTR 2020).

Ein zentraler Aspekt der Leitlinie ist die Prävention von Herzstillständen. Im Krankenhaus (IHCA) wird die Nutzung von Track-and-Trigger-Frühwarnsystemen (z. B. NEWS2) empfohlen, um klinische Verschlechterungen frühzeitig zu erkennen. Außerhalb des Krankenhauses (OHCA) wird betont, dass Warnsymptome wie Synkopen, Palpitationen oder Brustschmerzen oft einem plötzlichen Herztod vorausgehen und kardiologisch abgeklärt werden sollten.

Die Leitlinie unterstreicht, dass qualitativ hochwertige Herzdruckmassagen mit minimalen Unterbrechungen und eine frühzeitige Defibrillation weiterhin die wichtigsten Prioritäten in der Behandlung des Herzstillstands darstellen.

Empfehlungen

Die ERC-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für den Advanced Life Support:

Defibrillation

Laut Leitlinie soll bei einem schockbaren Rhythmus (Kammerflimmern/pulslose ventrikuläre Tachykardie) so früh wie möglich defibrilliert werden. Dabei wird empfohlen:

• Die Herzdruckmassage während des Ladens des Defibrillators fortzusetzen.

• Die Unterbrechung der Kompressionen für die Schockabgabe auf unter 5 Sekunden zu minimieren.

• Nach der Schockabgabe sofort mit der Herzdruckmassage fortzufahren.

• Einzelne Schocks (mindestens 150 J bei biphasischen Geräten) gefolgt von 2 Minuten CPR anzuwenden.

Atemwegsmanagement

Es wird ein stufenweises Vorgehen empfohlen, beginnend mit grundlegenden Techniken, bis eine effektive Beatmung erreicht ist.

• Eine tracheale Intubation wird nur für Anwender empfohlen, die eine hohe Erfolgsquote (über 95 % innerhalb von zwei Versuchen) aufweisen.

• Die Unterbrechung der Herzdruckmassage für die Intubation soll weniger als 5 Sekunden betragen.

• Nach Platzierung eines erweiterten Atemwegs (Tubus oder supraglottische Atemwegshilfe) wird eine Beatmungsfrequenz von 10/min ohne Unterbrechung der Thoraxkompressionen empfohlen.

Medikamentöse Therapie

Die Leitlinie empfiehlt primär einen intravenösen (i.v.) Zugang. Ein intraossärer (i.o.) Zugang wird als Alternative genannt, falls i.v. nicht möglich ist.

• Bei nicht-schockbarem Rhythmus (Asystolie/PEA) wird 1 mg Adrenalin so früh wie möglich empfohlen.

• Bei schockbarem Rhythmus erfolgt die Gabe von 1 mg Adrenalin nach dem dritten erfolglosen Schock.

• Bei refraktärem Kammerflimmern/pVT wird nach dem dritten Schock 300 mg Amiodaron empfohlen (weitere 150 mg nach dem fünften Schock möglich).

Monitoring und Ultraschall

Die kontinuierliche Kapnografie (ETCO2-Messung) wird zur Bestätigung der Tubuslage und zur Überwachung der CPR-Qualität stark empfohlen.

• Ein Anstieg des ETCO2 kann auf die Rückkehr eines Spontankreislaufs (ROSC) hinweisen.

• Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) kann laut Leitlinie von erfahrenen Anwendern zur Identifikation reversibler Ursachen (z. B. Tamponade) genutzt werden, darf aber nicht zu längeren CPR-Unterbrechungen führen.

Peri-Arrest-Arrhythmien

Bei instabilen Patienten mit Tachykardie und lebensbedrohlichen Zeichen (Schock, Synkope, Herzinsuffizienz, Ischämie) wird die synchronisierte elektrische Kardioversion empfohlen.

• Bei instabiler Bradykardie wird primär Atropin empfohlen.

• Bei Erfolglosigkeit werden Zweitlinienmedikamente (z. B. Isoprenalin, Adrenalin) oder ein transkutanes Pacing empfohlen.

Dosierung

Die Leitlinie nennt folgende Dosierungen für die medikamentöse Therapie während der Reanimation und bei Peri-Arrest-Arrhythmien:

Medikament	Dosis	Indikation / Zeitpunkt
Adrenalin	1 mg i.v./i.o.	Asystolie/PEA (sofort); VF/pVT (nach 3. Schock); alle 3-5 Min. wiederholen
Amiodaron	300 mg i.v./i.o.	VF/pVT nach dem 3. Schock
Amiodaron	150 mg i.v./i.o.	VF/pVT nach dem 5. Schock
Lidocain	100 mg i.v./i.o.	Alternative zu Amiodaron nach dem 3. Schock
Lidocain	50 mg i.v./i.o.	Alternative zu Amiodaron nach dem 5. Schock
Atropin	500 µg i.v./i.o.	Instabile Bradykardie (wiederholbar alle 3-5 Min. bis max. 3 mg)
Adenosin	6 mg i.v. (Startdosis)	Schmalkomplextachykardie (gefolgt von 12 mg, ggf. 18 mg)
Magnesium	2 g i.v. über 10 Min.	Torsades de pointes (polymorphe VT)

Kontraindikationen

Die Leitlinie formuliert folgende Warnhinweise und Kontraindikationen:

• Es wird davor gewarnt, Atropin bei Patienten mit Herztransplantation anzuwenden, da dies einen hochgradigen AV-Block oder Sinusarrest auslösen kann. Hier wird stattdessen Aminophyllin empfohlen.

• Die routinemäßige Gabe von großen Flüssigkeitsmengen wird nicht empfohlen, es sei denn, es besteht der Verdacht auf eine hypovolämische Ursache des Herzstillstands.

• Die Anwendung von Krikoiddruck während der Reanimation wird nicht empfohlen, da dies die Beatmung und Intubation erschweren kann.

Praxis-Tipp

Ein zentraler Praxis-Hinweis der Leitlinie ist die strikte Minimierung der peri-schock-Pausen bei der Defibrillation. Es wird nachdrücklich empfohlen, die Herzdruckmassage während des Ladens des Defibrillators fortzuführen und die Kompressionen für die Schockabgabe für maximal 5 Sekunden zu unterbrechen. Zudem wird betont, dass ein niedriger ETCO2-Wert allein nicht als Kriterium für den Abbruch einer Reanimation herangezogen werden sollte.

Häufig gestellte Fragen

Wann wird Adrenalin bei der Reanimation gegeben?

Laut ERC-Leitlinie wird Adrenalin (1 mg) bei einem nicht-schockbaren Rhythmus (Asystolie/PEA) so früh wie möglich verabreicht. Bei einem schockbaren Rhythmus (Kammerflimmern) wird es erst nach dem dritten erfolglosen Schock empfohlen.

Wie lange darf die Herzdruckmassage für einen Schock unterbrochen werden?

Die Leitlinie betont, dass Unterbrechungen der Herzdruckmassage rund um die Defibrillation auf ein absolutes Minimum reduziert werden sollen. Die Pause für die Schockabgabe sollte weniger als 5 Sekunden betragen.

Welche Medikamente gibt man bei Kammerflimmern?

Nach dem dritten erfolglosen Schock wird gemäß Leitlinie die Gabe von 1 mg Adrenalin sowie 300 mg Amiodaron empfohlen. Nach dem fünften Schock kann eine weitere Dosis von 150 mg Amiodaron verabreicht werden.

Ist eine Intubation bei der Reanimation zwingend erforderlich?

Die Leitlinie empfiehlt ein stufenweises Atemwegsmanagement. Eine endotracheale Intubation wird nur empfohlen, wenn der Anwender eine hohe Erfolgsquote von über 95 % aufweist, andernfalls sollten supraglottische Atemwegshilfen oder die Beutel-Masken-Beatmung bevorzugt werden.

Was tun bei einer instabilen Bradykardie?

Es wird empfohlen, primär 500 µg Atropin intravenös zu verabreichen. Bei Erfolglosigkeit rät die Leitlinie zu Zweitlinienmedikamenten wie Isoprenalin oder Adrenalin sowie zur Vorbereitung eines transkutanen Pacings.

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