Colitis ulcerosa: Leitlinie (ACG)
📋Auf einen Blick
- •Das primäre Therapieziel ist die steroidfreie Remission und mukosale Heilung (Mayo-Endoskopie-Score 0 oder 1).
- •Bei leichter Proktitis ist rektales 5-ASA (1 g/Tag) die Therapie der Wahl zur Induktion und Erhaltung.
- •Bei mittelschwerer bis schwerer Erkrankung werden systemische Steroide, Anti-TNF-Therapien, Vedolizumab oder Tofacitinib empfohlen.
- •Patienten mit akuter schwerer Colitis ulcerosa (ASUC) benötigen eine stationäre Aufnahme, i.v.-Steroide und zwingend eine medikamentöse Thromboseprophylaxe.
- •Ein Ausschluss von Clostridioides difficile ist bei Diagnosestellung und akuten Schüben obligatorisch.
Hintergrund
Die Colitis ulcerosa (UC) ist eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung, die vorwiegend das Rektum betrifft und sich kontinuierlich nach proximal ausbreiten kann. Leitsymptome sind blutige Diarrhöen, imperativer Stuhldrang (Urgency) und Tenesmen. Das Management erfordert eine präzise Diagnostik, die Beurteilung der Krankheitsaktivität und eine risikoadaptierte Therapie. Langfristig besteht ein erhöhtes Risiko für Dysplasien und kolorektale Karzinome.
Diagnostik und Klassifikation
Die Diagnose erfordert eine Endoskopie (in der Regel eine vollständige Koloskopie mit Intubation des terminalen Ileums) mit histologischer Sicherung. Infektiöse Ursachen, insbesondere Clostridioides difficile (C. diff), müssen ausgeschlossen werden (starke Empfehlung).
Die Ausdehnung der Erkrankung wird nach der Montreal-Klassifikation eingeteilt:
| Ausdehnung | Definition |
|---|---|
| Proktitis (E1) | Innerhalb 18 cm ab Anokutanlinie (distal des rektosigmoidalen Übergangs) |
| Linksseitige Colitis (E2) | Vom Sigmoid bis zur linken Flexur |
| Extensive Colitis (E3) | Proximal der linken Flexur |
Zur nicht-invasiven Verlaufs- und Therapiekontrolle kann fäkales Calprotectin (FC) als Surrogatparameter für die Endoskopie genutzt werden (bedingte Empfehlung).
Therapieziele
Das Behandlungsziel ist eine dauerhafte, steroidfreie Remission. Diese umfasst die symptomatische Remission (keine rektalen Blutungen, normale Stuhlfrequenz) sowie die mukosale Heilung (Mayo-Endoskopie-Score 0 oder 1). Eine mukosale Heilung reduziert das Risiko für Hospitalisierungen und Operationen.
Therapie der leichten Colitis ulcerosa
Die Therapie richtet sich nach der Ausdehnung der Entzündung. 5-Aminosalicylate (5-ASA) bilden die Basis der Behandlung.
| Ausdehnung | Induktionstherapie (1. Wahl) | Eskalation / Alternative |
|---|---|---|
| Proktitis | Rektales 5-ASA (1 g/Tag) | - |
| Linksseitig | Rektales 5-ASA (≥1 g/Tag) + Orales 5-ASA (≥2 g/Tag) | Orales Budesonid MMX (9 mg/Tag) |
| Extensiv | Orales 5-ASA (≥2 g/Tag) | Systemische Steroide |
Kernaussagen zur leichten UC:
- Rektales 5-ASA ist rektalen Steroiden überlegen (starke Empfehlung).
- Bei Nichtansprechen auf 5-ASA wird orales Budesonid MMX (9 mg/Tag) oder der Einsatz systemischer Steroide empfohlen (starke Empfehlung).
- Ein Wechsel zwischen verschiedenen 5-ASA-Präparaten bei Therapieversagen wird nicht empfohlen.
- Zur Remissionserhaltung wird die Fortführung der 5-ASA-Therapie empfohlen (rektal 1 g/Tag bei Proktitis; oral ≥2 g/Tag bei linksseitiger/extensiver UC).
Therapie der mittelschweren bis schweren Colitis ulcerosa
Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Aktivität benötigen eine intensivere Induktionstherapie. Thiopurine oder Methotrexat eignen sich nicht als Monotherapie zur Induktion (starke Empfehlung).
| Wirkstoffklasse | Medikamente | Bemerkung |
|---|---|---|
| Steroide | Budesonid MMX, systemische Steroide | Starke Empfehlung zur Induktion. Nicht zur Erhaltungstherapie geeignet! |
| Anti-TNF | Infliximab, Adalimumab, Golimumab | Starke Empfehlung. Bei Infliximab ist die Kombination mit Thiopurinen überlegen. |
| Anti-Integrin | Vedolizumab | Starke Empfehlung zur Induktion und Erhaltung, auch bei Anti-TNF-Versagen. |
| JAK-Inhibitor | Tofacitinib | Starke Empfehlung. Induktion mit 10 mg 2x täglich für 8 Wochen. |
Kernaussagen zur Erhaltungstherapie:
- Systemische Steroide dürfen nicht zur Erhaltungstherapie eingesetzt werden (starke Empfehlung).
- Nach erfolgreicher Induktion mit Anti-TNF, Vedolizumab oder Tofacitinib sollte das jeweilige Medikament zur Erhaltung fortgeführt werden.
- Bei Patienten, die durch Steroide in Remission gebracht wurden, können Thiopurine zur Erhaltung erwogen werden (bedingte Empfehlung).
Akute schwere Colitis ulcerosa (ASUC)
Die ASUC ist ein potenziell lebensbedrohlicher Zustand (≥6 blutige Stühle/Tag plus systemische Toxizitätszeichen wie Fieber, Tachykardie, Anämie oder erhöhtes CRP/BKS). Diese Patienten müssen stationär behandelt werden.
| Maßnahme | Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Diagnostik | C. diff-Testung, flexible Sigmoidoskopie (<72h) | Ausschluss von CMV-Colitis bei Steroid-Refraktärität. |
| Basistherapie | i.v.-Steroide (z.B. Methylprednisolon 60 mg/Tag) | Ansprechen nach 3-5 Tagen evaluieren. |
| Begleittherapie | Thromboseprophylaxe (Niedermolekulares Heparin) | Starke Empfehlung, auch bei rektalen Blutungen sicher. |
| Rescue-Therapie | Infliximab oder Cyclosporin (2 mg/kg) | Bei fehlendem Ansprechen auf i.v.-Steroide nach 3-5 Tagen. |
Wichtige Hinweise bei ASUC:
- Bei begleitender C. diff-Infektion wird Vancomycin anstelle von Metronidazol empfohlen (starke Empfehlung).
- Breitbandantibiotika sollten nicht routinemäßig eingesetzt werden, außer bei Verdacht auf Komplikationen.
- NSAR, Opioide und Anticholinergika sind strikt zu vermeiden, da sie ein toxisches Megakolon auslösen können.
- Bei therapierefraktärem Verlauf, toxischem Megakolon oder Perforation ist eine frühzeitige chirurgische Konsultation (Kolektomie) obligatorisch.
💡Praxis-Tipp
Denken Sie bei jedem schweren Schub oder einer akuten Verschlechterung an eine Clostridioides difficile-Infektion. Bei positivem Nachweis und ASUC sollte primär orales Vancomycin (nicht Metronidazol) eingesetzt werden. Setzen Sie zudem bei jedem hospitalisierten ASUC-Patienten eine medikamentöse Thromboseprophylaxe an, auch wenn rektale Blutungen bestehen.