Morbus Crohn: Leitlinie zur Therapie (ACG)

Auf einen Blick

• Fäkales Calprotectin hilft bei der Abgrenzung zum Reizdarmsyndrom.
• MRE ist bei Patienten unter 35 Jahren zur Vermeidung von Strahlenbelastung der CTE vorzuziehen.
• Orale Mesalamin-Präparate sind bei aktivem Morbus Crohn nicht wirksam und sollten nicht eingesetzt werden.
• Budesonid (9 mg/Tag) ist Mittel der Wahl zur Induktionstherapie bei leichtem bis mittelschwerem ileozökalem Befall.
• Eine Kombinationstherapie aus Infliximab und Thiopurinen ist wirksamer als eine Monotherapie.

Hintergrund

Morbus Crohn ist eine chronische, fortschreitende und destruktive entzündliche Darmerkrankung. Die Leitsymptome umfassen Bauchschmerzen, Diarrhö und Fatigue. Die Erkrankung verläuft meist in Schüben und kann zu Komplikationen wie Strikturen, Fisteln und Abszessen führen.

Risikofaktoren für einen schweren Verlauf umfassen:

• Junges Alter bei Erstdiagnose
• Ausgedehnter Darmbefall
• Ileale oder ileokolonische Beteiligung
• Perianale Erkrankung
• Penetrierender oder stenosierender Phänotyp

Diagnostik

Die Diagnose wird klinisch anhand einer Kombination aus Endoskopie, Radiologie und Histologie gestellt.

Diagnostik-Tool	Indikation / Bemerkung	Evidenz / Empfehlung
Fäkales Calprotectin	Abgrenzung von IBD zum Reizdarmsyndrom	Starke Empfehlung
Ileokoloskopie	Standard zur Erstdiagnose inkl. Stufenbiopsien	Standardverfahren
Kapselendoskopie	Bei Verdacht auf Dünndarmbefall (vorab Patency-Kapsel bei Obstruktionsverdacht)	Sinnvolle Ergänzung
Chromoendoskopie	Dysplasie-Surveillance bei hohem Risiko (z. B. PSC)	Bedingte Empfehlung

Bildgebung des Dünndarms

Modalität	Einsatzgebiet	Besonderheit
CTE (CT-Enterographie)	Standard-Dünndarmbildgebung	Hohe Sensitivität, aber Strahlenbelastung
MRE (MR-Enterographie)	Bevorzugt bei Patienten <35 Jahren und für serielle Verläufe	Keine Strahlenbelastung
Becken-MRT / Endosonographie	Perianaler Morbus Crohn, perirektale Abszesse	Hohe Genauigkeit (>90%)

Krankheitsmodifikatoren

• NSAR: Können Krankheitsschübe auslösen und sollten vermieden werden (Starke Empfehlung).
• Rauchen: Verschlechtert die Krankheitsaktivität und beschleunigt Rezidive. Raucherentwöhnung ist essenziell (Starke Empfehlung).
• Stress und Depression: Führen zu verminderter Lebensqualität und schlechterer Therapieadhärenz. Ein entsprechendes Management sollte Teil der Behandlung sein.

Medikamentöse Therapie

Die Therapie richtet sich nach Befallsmuster, Schweregrad und Risikoprofil.

Leichte bis mittelschwere Erkrankung

Wirkstoff	Indikation	Empfehlung / Evidenz
Budesonid (9 mg/Tag)	Induktionstherapie bei ileozökalem Befall	Starke Empfehlung
Sulfasalazin	Symptomatische Therapie bei rein kolonischem Befall	Bedingte Empfehlung
Mesalamin (oral)	Nicht konsistent wirksam	Sollte nicht verwendet werden
Metronidazol / Ciprofloxacin	Nicht wirksam als Primärtherapie für luminale Entzündungen	Sollte nicht verwendet werden

Mittelschwere bis schwere Erkrankung

Wirkstoff	Indikation	Bemerkung
Systemische Kortikosteroide	Kurzzeitige Symptomkontrolle bei Schüben	Starke Empfehlung. Keine Schleimhautheilung, nicht zur Erhaltungstherapie.
Thiopurine (Azathioprin, 6-MP)	Steroideinsparung und Remissionserhaltung	Starke Empfehlung. Vorab TPMT-Testung empfohlen.
Methotrexat	Steroidabhängiger Morbus Crohn, Remissionserhaltung	Bedingte Empfehlung. Teratogenität beachten.
Anti-TNF-Antikörper (Infliximab, Adalimumab, Certolizumab)	Steroid- oder Thiopurin-refraktäre Verläufe	Starke Empfehlung. Vorab TB- und Hepatitis-B-Screening.

Kernaussage zur Kombinationstherapie: Die Kombination von Infliximab mit Thiopurinen ist bei therapienaiven Patienten wirksamer als die jeweilige Monotherapie (Starke Empfehlung).

Praxis-Tipp

Führen Sie vor dem Einsatz von Thiopurinen (Azathioprin, 6-MP) stets eine TPMT-Testung durch. Bevorzugen Sie bei Patienten unter 35 Jahren die MR-Enterographie (MRE) gegenüber dem CT, um die kumulative Strahlenbelastung zu minimieren.

Häufig gestellte Fragen

Sollte Mesalamin bei Morbus Crohn eingesetzt werden?

Nein, orale Mesalamin-Präparate haben keine konsistente Wirksamkeit zur Induktion einer Remission oder Schleimhautheilung gezeigt und sollten nicht verwendet werden.

Welches Medikament ist Mittel der Wahl bei leichtem ileozökalem Befall?

Budesonid (mit kontrollierter ilealer Freisetzung) in einer Dosierung von 9 mg täglich ist stark empfohlen zur Induktion einer symptomatischen Remission.

Wann ist eine Chromoendoskopie indiziert?

Bei Patienten mit besonders hohem Risiko für kolorektale Neoplasien (z. B. bei primär sklerosierender Cholangitis oder Dysplasie-Anamnese).

Ist eine Kombinationstherapie bei Anti-TNF-Gabe sinnvoll?

Ja, die Kombination von Infliximab mit Immunmodulatoren (Thiopurinen) ist bei therapienaiven Patienten wirksamer als eine Monotherapie.

Welche Untersuchungen sind vor einer Anti-TNF-Therapie zwingend?

Ein Screening auf latente Tuberkulose (Röntgen-Thorax, IGRA/Tuberkulin-Test) sowie auf Hepatitis B (HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc).