Hepatitis C: Vereinfachte Therapie bei Zirrhose (AASLD)

Auf einen Blick

• Der Algorithmus richtet sich an therapienaive Erwachsene mit chronischer HCV-Infektion und kompensierter Leberzirrhose (Child-Pugh A).
• Eine Leberbiopsie ist nicht zwingend erforderlich; nicht-invasive Parameter wie ein FIB-4-Score >3,25 reichen zur Zirrhose-Diagnostik aus.
• Als Therapieregime stehen Glecaprevir/Pibrentasvir (8 Wochen) oder Sofosbuvir/Velpatasvir (12 Wochen) zur Verfügung.
• Bei Genotyp 3 ist vor der Gabe von Sofosbuvir/Velpatasvir eine NS5A-Resistenztestung (Y93H) obligatorisch.
• Die Kontrolle des Therapieerfolgs (SVR) erfolgt frühestens 12 Wochen nach Abschluss der Behandlung.

Hintergrund

Die AASLD/IDSA-Leitlinie definiert einen vereinfachten Behandlungsalgorithmus für therapienaive Erwachsene mit chronischer Hepatitis C (HCV) aller Genotypen, die eine kompensierte Leberzirrhose (Child-Pugh A) aufweisen. Ziel ist es, die Diagnostik und Therapieeinleitung im klinischen Alltag zu erleichtern.

Patientenselektion

Nicht jeder Patient qualifiziert sich für das vereinfachte Schema. Eine genaue Evaluation der Ein- und Ausschlusskriterien ist essenziell.

Kriterium	Status	Bemerkung
Geeignet	Therapienaive Erwachsene	Kompensierte Zirrhose (Child-Pugh A), alle Genotypen
Nicht geeignet	Dekompensierte Zirrhose	Child-Turcotte-Pugh (CTP) Score ≥7 (Aszites, Enzephalopathie, Bilirubin >2,0 mg/dL, Albumin ≤3,5 g/dL oder INR ≥1,7)
Nicht geeignet	Vorherige HCV-Therapie	Spezifische Retherapie-Leitlinien beachten
Nicht geeignet	Terminale Niereninsuffizienz	eGFR <30 mL/min/m²
Nicht geeignet	Komorbiditäten / Status	HBsAg-positiv, aktuelle Schwangerschaft, bekanntes/vermutetes HCC, Z.n. Lebertransplantation

Zirrhose-Diagnostik

Eine Leberbiopsie ist nicht erforderlich. Eine Zirrhose wird angenommen, wenn ein FIB-4-Score >3,25 vorliegt oder eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:

• Transiente Elastographie mit einer Steifigkeit >12,5 kPa (z. B. FibroScan)
• Nicht-invasive serologische Tests oberhalb der spezifischen Cut-offs für Zirrhose
• Klinische Evidenz (z. B. Lebernodularität/Splenomegalie in der Bildgebung, Thrombozyten <150.000/mm³)
• Vorherige Leberbiopsie, die eine Zirrhose belegt

Voruntersuchungen (Pretreatment Assessment)

Vor Therapiebeginn müssen potenzielle Arzneimittelinteraktionen (z. B. via University of Liverpool Drug Interaction Checker) geprüft und ein Leber-Ultraschall (nicht älter als 6 Monate) zum Ausschluss eines HCC oder subklinischen Aszites durchgeführt werden.

Zeitpunkt	Erforderliche Diagnostik
Innerhalb von 3 Monaten vor Start	Blutbild (CBC), INR, Leberwerte (Albumin, Gesamt-/direktes Bilirubin, ALT, AST), eGFR
Jederzeit vor Start	Quantitative HCV-RNA, HIV-Test, HBsAg, HCV-Genotyp (nur falls Therapie mit Sofosbuvir/Velpatasvir geplant)
Unmittelbar vor Start	Schwangerschaftstest und Aufklärung bei Frauen im gebärfähigen Alter

Therapieregime

Genotyp	Wirkstoffe	Dosierung	Dauer	Besonderheit
1-6	Glecaprevir / Pibrentasvir	300 mg / 120 mg	8 Wochen	Einnahme mit Nahrung
1, 2, 4, 5, 6	Sofosbuvir / Velpatasvir	400 mg / 100 mg	12 Wochen	-
3	Sofosbuvir / Velpatasvir	400 mg / 100 mg	12 Wochen	Nur wenn Y93H-Mutation negativ. Bei Nachweis von Y93H (NS5A-RAS-Testung) reguläre Leitlinie konsultieren

Monitoring unter Therapie

• Eine hepatische Dekompensation unter antiviraler Therapie ist selten. Bei Verschlechterung der Leberwerte, Ikterus, Aszites oder Enzephalopathie muss ein Spezialist hinzugezogen werden.
• Bei Patienten unter Antidiabetika auf symptomatische Hypoglykämien achten.
• Bei Patienten unter Warfarin den INR-Wert engmaschig überwachen (Gefahr der subtherapeutischen Antikoagulation).

Nachsorge und SVR-Kontrolle

Die Kontrolle des dauerhaften virologischen Ansprechens (SVR) erfolgt frühestens 12 Wochen nach Therapieende mittels quantitativer HCV-RNA und Leberwerten.

Bei erfolgreicher Heilung (SVR):

• Ultraschall-Screening auf HCC alle 6 Monate beibehalten (aufgrund der Zirrhose).
• Endoskopische Überwachung auf Ösophagusvarizen gemäß AASLD-Leitlinien.
• Bei anhaltendem Risiko (z. B. i.v. Drogenkonsum): Jährliche HCV-RNA-Kontrolle.
• Strikte Alkoholabstinenz zur Vermeidung einer Krankheitsprogression.

Bei Therapieversagen (kein SVR):

• Überweisung an einen Spezialisten zur Evaluation einer Retherapie.
• HCC-Screening (alle 6 Monate) und Überwachung der Krankheitsprogression (alle 6-12 Monate mittels Leberwerten, Blutbild, Kreatinin, INR) fortsetzen.

Praxis-Tipp

Achten Sie bei der Einleitung der HCV-Therapie zwingend auf die Begleitmedikation: Bei Diabetikern drohen Hypoglykämien, bei Warfarin-Patienten INR-Schwankungen.

Häufig gestellte Fragen

Wer darf nicht nach dem vereinfachten HCV-Schema behandelt werden?

Patienten mit dekompensierter Zirrhose (CTP-Score ≥7), terminaler Niereninsuffizienz (eGFR <30), vorheriger HCV-Therapie, HBsAg-Positivität, Schwangerschaft oder hepatozellulärem Karzinom.

Ist eine Leberbiopsie vor der Hepatitis-C-Therapie zwingend erforderlich?

Nein. Die Zirrhose kann auch durch nicht-invasive Tests wie einen FIB-4-Score >3,25, eine Elastographie >12,5 kPa oder klinische Zeichen (z. B. Thrombozyten <150.000/mm³) gesichert werden.

Wann wird der Therapieerfolg (SVR) nach der HCV-Behandlung kontrolliert?

Die quantitative HCV-RNA und die Leberwerte sollten frühestens 12 Wochen nach Abschluss der antiviralen Therapie bestimmt werden.

Was muss bei HCV Genotyp 3 vor Therapiebeginn beachtet werden?

Soll eine Therapie mit Sofosbuvir/Velpatasvir erfolgen, muss vorab eine NS5A-Resistenztestung durchgeführt werden. Liegt die Y93H-Mutation vor, ist das vereinfachte Schema nicht anwendbar.

Muss das HCC-Screening nach erfolgreicher HCV-Heilung fortgeführt werden?

Ja. Da die Patienten bereits eine Leberzirrhose haben, muss das Ultraschall-Screening auf ein hepatozelluläres Karzinom lebenslang alle 6 Monate fortgesetzt werden.