ACG-Leitlinie 2022: Diagnose & Therapie der GERD

Auf einen Blick

• Bei klassischen Symptomen ohne Warnzeichen wird ein empirischer PPI-Versuch über 8 Wochen empfohlen.
• Die diagnostische Endoskopie sollte idealerweise nach einer 2- bis 4-wöchigen PPI-Pause erfolgen.
• Bei schwerer erosiver Ösophagitis (LA-Grad C oder D) ist eine dauerhafte PPI-Erhaltungstherapie indiziert.
• PPIs sollten für eine optimale Wirkung 30 bis 60 Minuten vor einer Mahlzeit eingenommen werden.
• Bei refraktärer GERD ist die Optimierung der PPI-Einnahme der erste und wichtigste Schritt.
• Chirurgische Eingriffe (z.B. Fundoplicatio) sind nur bei objektiv gesicherter GERD indiziert.

Hintergrund

Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) ist definiert als ein Zustand, bei dem der Reflux von Mageninhalt in die Speiseröhre zu Symptomen und/oder Komplikationen führt. Die Pathophysiologie umfasst eine gestörte Funktion des ösophagogastralen Übergangs, eine beeinträchtigte ösophageale Clearance und Veränderungen der Schleimhautintegrität. GERD präsentiert sich in verschiedenen Phänotypen und erfordert einen differenzierten diagnostischen und therapeutischen Ansatz.

Diagnostik

Die Diagnose der GERD basiert auf einer Kombination aus Symptomen, endoskopischer Evaluation, Refluxmonitoring und dem Ansprechen auf eine Therapie.

Diagnostischer Schritt	Indikation	Bemerkung
Empirischer PPI-Versuch	Klassische Symptome (Sodbrennen, Regurgitation) ohne Warnzeichen	Starke Empfehlung. Dauer: 8 Wochen. Bei Ansprechen Auslassversuch erwägen.
Endoskopie	Warnsymptome (Dysphagie, Gewichtsverlust, Blutung), Non-Responder auf PPI	Starke Empfehlung. Idealerweise 2-4 Wochen nach Absetzen der PPI durchführen.
Refluxmonitoring (off PPI)	Unklare Diagnose, unauffällige Endoskopie	Starke Empfehlung. Dient der Diagnosesicherung vor invasiven Eingriffen.
Refluxmonitoring (on PPI)	Etablierte GERD-Diagnose, aber persistierende Symptome	Zur Evaluation von refraktären Beschwerden (pH-Impedanz-Messung).
Manometrie (HRM)	Vor chirurgischen/endoskopischen Antireflux-Eingriffen	Dient dem Ausschluss einer Achalasie oder fehlenden Kontraktilität. Nicht als alleiniger GERD-Test geeignet.

• Bariumbreischluck: Wird als alleiniger diagnostischer Test für GERD nicht empfohlen.
• Los Angeles (LA) Klassifikation: LA-Grad B (mit typischen Symptomen), C und D sowie ein Barrett-Ösophagus (>3 cm) sind diagnostisch beweisend für GERD.

Lebensstilmodifikationen

Nicht-pharmakologische Maßnahmen sind ein wichtiger Baustein der Therapie, auch wenn die Evidenz oft limitiert ist.

• Gewichtsverlust: Bei übergewichtigen und adipösen Patienten zur Symptomverbesserung (starke Empfehlung).
• Mahlzeiten-Timing: Vermeidung von Mahlzeiten 2-3 Stunden vor dem Schlafengehen.
• Schlafposition: Hochstellen des Kopfendes des Bettes bei nächtlichen Symptomen.
• Triggerfaktoren: Vermeidung von Tabakkonsum und individuellen "Trigger-Nahrungsmitteln".

Medikamentöse Therapie

Protonenpumpeninhibitoren (PPI) bleiben die Therapie der Wahl zur Symptomkontrolle und Abheilung der erosiven Ösophagitis (EE).

Wirkstoffklasse	Empfehlung	Bemerkung
PPI	Starke Empfehlung	Mittel der Wahl für Heilung und Erhaltung. Einnahme 30-60 Min. vor der Mahlzeit.
H2-Rezeptor-Antagonisten	Nachrangig	PPIs sind H2RAs in der Heilung und Erhaltung überlegen.
Prokinetika	Nicht empfohlen	Keine Routinegabe (z.B. Metoclopramid), es sei denn, es liegt eine objektive Gastroparese vor.
Baclofen	Nicht empfohlen	Nur bei objektiv nachgewiesener GERD erwägen, nicht ohne objektive Evidenz.
Sucralfat	Nicht empfohlen	Ausnahme: Therapie der GERD in der Schwangerschaft.

• Erhaltungstherapie: Bei LA-Grad C oder D Ösophagitis wird eine dauerhafte PPI-Therapie (oder Antirefluxchirurgie) empfohlen.
• NERD (Nicht-erosive Refluxkrankheit): Bei Patienten ohne EE oder Barrett-Ösophagus sollte eine "On-Demand"- oder intermittierende Therapie angestrebt werden.
• Dosierung: Es sollte stets die niedrigste effektive Dosis verwendet werden.

Extraösophageale GERD

Symptome wie chronischer Husten, Asthma oder Laryngitis können mit GERD assoziiert sein, überlappen aber stark mit anderen Erkrankungen.

• Ausschlussdiagnostik: Vor der Zuordnung zu GERD müssen nicht-gastroenterologische Ursachen ausgeschlossen werden (starke Empfehlung).
• Diagnostik: Bei extraösophagealen Symptomen ohne typische GERD-Symptome wird ein Refluxmonitoring vor einer PPI-Therapie empfohlen.
• Laryngoskopie: Eine Diagnose des laryngopharyngealen Refluxes (LPR) sollte nicht allein auf laryngoskopischen Befunden basieren.

Refraktäre GERD

Als refraktär gilt eine GERD, die auf einen 8-wöchigen Versuch mit doppelter PPI-Dosis nicht ausreichend anspricht.

1. Optimierung der PPI-Therapie: Überprüfung der Compliance und des korrekten Einnahmezeitpunkts (30-60 Min. vor dem Essen) ist der erste Schritt (starke Empfehlung).
2. Endoskopie: Nach Absetzen der PPI (2-4 Wochen), um EE oder eosinophile Ösophagitis (EoE) nicht zu maskieren.
3. Refluxmonitoring: Off-PPI bei unklarer Diagnose; On-PPI (Impedanz-pH) bei gesicherter Diagnose und persistierenden Symptomen.

Chirurgische und Endoskopische Optionen

Invasive Verfahren sind für Patienten mit objektiv gesicherter GERD reserviert, insbesondere bei schwerer EE, großen Hiatushernien oder persistierenden, störenden Symptomen.

Verfahren	Indikation	Evidenz/Empfehlung
Fundoplicatio	Objektivierte GERD, schwere EE, große Hiatushernie	Starke Empfehlung als Langzeitoption.
Magnetische Sphinkteraugmentation (MSA)	Regurgitation, die auf Medikamente nicht anspricht	Starke Empfehlung als Alternative zur Fundoplicatio.
Roux-en-Y Magenbypass (RYGB)	Adipöse Patienten mit GERD	Bedingte Empfehlung.
TIF (Transorale Inzisionslose Fundoplicatio)	Störende Regurgitation/Sodbrennen ohne schwere EE oder Hernie >2 cm	Bedingte Empfehlung.
Radiofrequenztherapie (Stretta)	-	Nicht empfohlen aufgrund inkonsistenter Datenlage.

Praxis-Tipp

Überprüfen Sie bei vermeintlich PPI-refraktärer GERD immer zuerst die Einnahmemodalitäten: PPIs müssen zwingend 30–60 Minuten vor der Mahlzeit eingenommen werden. Setzen Sie PPIs zudem 2–4 Wochen vor einer diagnostischen Endoskopie ab, um die diagnostische Ausbeute (z.B. für EE oder EoE) zu maximieren.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist eine Endoskopie bei GERD-Symptomen indiziert?

Eine Endoskopie wird bei Vorliegen von Warnsymptomen (Dysphagie, Gewichtsverlust, Blutung), bei multiplen Risikofaktoren für einen Barrett-Ösophagus oder bei fehlendem Ansprechen auf einen 8-wöchigen empirischen PPI-Versuch empfohlen.

Wie lange sollten PPIs vor einer diagnostischen Endoskopie pausiert werden?

PPIs sollten idealerweise 2 bis 4 Wochen vor der Endoskopie abgesetzt werden. Dies verhindert, dass eine erosive Ösophagitis oder eine eosinophile Ösophagitis (EoE) durch die Medikation maskiert wird.

Wann ist eine dauerhafte PPI-Therapie zwingend notwendig?

Patienten mit einer schweren erosiven Ösophagitis (Los Angeles Grad C oder D) oder einem Barrett-Ösophagus benötigen eine dauerhafte PPI-Erhaltungstherapie, da die Läsionen nach Absetzen meist rasch rezidivieren.

Sind Prokinetika zur Behandlung der GERD sinnvoll?

Nein, die Leitlinie spricht sich stark gegen den routinemäßigen Einsatz von Prokinetika (wie Metoclopramid) aus, es sei denn, es liegt eine objektiv nachgewiesene Gastroparese vor.

Wie sollte bei Verdacht auf extraösophageale GERD (z.B. chronischer Husten) vorgegangen werden?

Zunächst müssen nicht-gastroenterologische Ursachen ausgeschlossen werden. Fehlen typische GERD-Symptome wie Sodbrennen, sollte vor Beginn einer PPI-Therapie ein objektives Refluxmonitoring erfolgen.