Wirkstärke im Medikationsplan: Dosierungsfehler-Risiko
Hintergrund
Der bundeseinheitliche Medikationsplan (BMP) und der elektronische Medikationsplan (eMP) sind zentrale Instrumente zur Erhöhung der Arzneimitteltherapiesicherheit. Laut einer aktuellen Sicherheitswarnung der AkdÄ bergen diese digitalen Hilfsmittel jedoch auch das Potenzial für neue Medikationsfehler.
Die gesetzlichen Vorgaben verlangen die Nutzung einer Referenzdatenbank für die Angaben zu Wirkstoff, Darreichungsform und Wirkstärke. Diese Daten basieren strikt auf den Zulassungsdaten der jeweiligen Fertigarzneimittel.
Dies führt in der Praxis zu regulatorischen Besonderheiten. Wenn ein Präparat nur über eine gemeinsame Zulassung für verschiedene Volumina verfügt, wird im Medikationsplan oft nur die Konzentration statt der absoluten Wirkstoffmasse angezeigt.
Empfehlungen
Die Publikation formuliert folgende Kernaspekte und Empfehlungen zur sicheren Nutzung von Medikationsplänen:
Identifikation des Risikos
Die Warnung beschreibt ein konkretes Risiko am Beispiel von Methotrexat-Fertigspritzen. Es wird darauf hingewiesen, dass im Medikationsplan teilweise nur die Konzentration (zum Beispiel 20 mg/ml) anstelle der absoluten Dosis (zum Beispiel 15 mg) abgebildet wird.
Dies kann laut Dokument zu zwei schwerwiegenden Problemen führen:
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Die Information über die gewollte Einzeldosis geht verloren, wenn im Dosierungsfeld lediglich eine Stückzahl angegeben ist.
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Die angezeigte Konzentration kann fälschlicherweise als absolute Einzeldosis missinterpretiert werden, was zu einer Überdosierung führt.
Maßnahmen zur Risikominimierung
Um die Arzneimitteltherapiesicherheit zu gewährleisten, werden folgende Vorgehensweisen empfohlen:
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Plausibilitätsprüfung: Angaben im Medikationsplan sollten vor der Anwendung stets kritisch geprüft und gegebenenfalls angepasst werden, insbesondere bei Hochrisikoarzneimitteln.
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Eindeutige Dosierungsangaben: Es wird die konsequente Nutzung von absoluten Einheiten (Milligramm, Milliliter) in den Dosierungsfeldern empfohlen.
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Nutzung von Zusatzfeldern: Für komplexe Dosierschemata wird die Verwendung der Felder für Hinweise und Zusatzinformationen angeraten.
Meldung von Auffälligkeiten
Die Publikation betont die Wichtigkeit des Spontanmeldesystems. Es wird empfohlen, potenzielle Arzneimittelrisiken und Fehlerkonstellationen bei der Nutzung der Telematikinfrastruktur an die zuständigen Arzneimittelkommissionen oder direkt an das BfArM zu melden.
💡Praxis-Tipp
Ein besonders kritischer Fehler im Praxisalltag ist die unreflektierte Übernahme von Stückzahlen bei Hochrisikoarzneimitteln wie Methotrexat aus dem Medikationsplan. Die Publikation warnt davor, dass eine angezeigte Konzentration (z. B. 20 mg/ml) fälschlicherweise als absolute Dosis interpretiert werden kann. Es wird dringend angeraten, Dosierungen immer in absoluten Einheiten wie Milligramm zu dokumentieren.
Häufig gestellte Fragen
Dies beruht laut Publikation auf einer regulatorischen Besonderheit der Referenzdatenbank. Wenn ein Arzneimittel für verschiedene Spritzenvolumina nur eine gemeinsame Zulassung besitzt, wird die Wirkstärke im Plan einheitlich als Konzentration abgebildet.
Es wird die konsequente Nutzung von absoluten Einheiten wie Milligramm oder Milliliter in den Dosierungsangaben empfohlen. Die alleinige Angabe von Stückzahlen sollte bei solchen Hochrisikoarzneimitteln vermieden werden.
Auffälligkeiten und Fehlerkonstellationen können an die zuständigen Arzneimittelkommissionen gemeldet werden. Alternativ ist eine direkte Meldung an die zuständige Meldestelle im BfArM möglich.
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Quelle: AkdÄ: Darstellung der Wirkstärke in Medikationsplänen – Probleme erkennen, melden und vermeiden (AkdÄ, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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