Chirurgische Notfallversorgung im Katastrophenfall (WHO)
📋Auf einen Blick
- •Eine Antibiotikaprophylaxe erfolgt präoperativ (innerhalb von 2 Stunden vor Schnitt) bei hohem Infektionsrisiko.
- •Offene Frakturen gelten immer als kontaminiert und dürfen nicht primär verschlossen werden (Debridement innerhalb von 6 Stunden).
- •Die Tetanusprophylaxe richtet sich nach dem Immunstatus des Patienten und dem Risikoprofil der Wunde.
- •Wunden, die älter als 6 Stunden sind, gelten als kolonisiert und erfordern eine therapeutische Antibiotikagabe für 5-7 Tage.
- •Die Autoklavierung (Dampfsterilisation) ist die bevorzugte und sicherste Methode zur Instrumentenaufbereitung.
Hintergrund
In Katastrophensituationen erfordert die chirurgische Notfallversorgung pragmatische und sichere Ansätze unter oft stark eingeschränkten Ressourcen. Die WHO-Leitlinie fokussiert sich auf Infektionsprävention, Wundversorgung, Reanimation und das Management von Traumata.
Infektionsprävention und Hygiene
Antibiotikaprophylaxe zielt darauf ab, Infektionen zu verhindern, nicht aber bestehende Kontaminationen zu behandeln.
- Gabe innerhalb von 2 Stunden vor dem Hautschnitt, um adäquate Gewebespiegel zu erreichen.
- Indiziert bei Wunden, die nicht sofort operiert werden (Verzögerung > 6 Stunden), bei offenen Frakturen, penetrierenden Verletzungen oder bei Hochrisikopatienten (z.B. Diabetes, Klappenvitien).
- Topische Antibiotika oder Wundspülungen mit Antibiotika werden nicht empfohlen.
Wunden, die älter als 6 Stunden sind, gelten als kolonisiert und erfordern eine therapeutische Antibiotikagabe (z.B. Penicillin und Metronidazol) für 5–7 Tage.
Tetanusprophylaxe
Die Indikation zur aktiven und passiven Immunisierung richtet sich nach dem Impfstatus und der Wundart.
| Immunstatus | Saubere Wunde | Moderates Risiko | Hohes Risiko |
|---|---|---|---|
| Immunisiert, Booster < 5 Jahre | Keine | Keine | Keine |
| Immunisiert, Booster 5-10 Jahre | Keine | TT oder TD | TT oder TD |
| Immunisiert, Booster > 10 Jahre | TT oder TD | TT oder TD | TT oder TD |
| Unvollständig / Unbekannt | TT oder TD | TT oder TD + TIG | TT oder TD + TIG |
(TT = Tetanus-Toxoid, TD = Tetanus-Diphtherie, TIG = Tetanus-Immunglobulin)
Sterilisation
Die Autoklavierung (Dampfsterilisation) ist die Hauptmethode (20 Minuten bei 121–132 °C). Kochen von Instrumenten gilt als unzuverlässig und wird nicht routinemäßig empfohlen.
Schockmanagement
Das Erkennen und Behandeln von Schockzuständen hat oberste Priorität. Zu den klinischen Zeichen gehören Tachykardie, fadenförmiger Puls, kalte Extremitäten und Verwirrtheit.
| Schockform | Primäre Ursache | Therapieansatz |
|---|---|---|
| Hypovolämisch | Blut- oder Flüssigkeitsverlust | Schnelle Volumengabe (NaCl oder Ringer-Laktat) |
| Septisch | Inadäquate Gewebeperfusion | Volumengabe (ggf. reduziertes Ansprechen) |
| Anaphylaktisch | Allergie / Medikamentenreaktion | Epinephrin und i.v. Flüssigkeit |
| Neurogen | Spinales Trauma | Atropin (bei Bradykardie) und Flüssigkeit |
Wundmanagement
Die Entscheidung über den Wundverschluss hängt vom Kontaminationsgrad ab:
| Wundtyp | Definition | Management |
|---|---|---|
| Sauber | Keine Kontamination | Primärer Wundverschluss |
| Sauber-kontaminiert | Normales, aber kolonisiertes Gewebe | Verzögerter Primärverschluss (nach 48h) |
| Kontaminiert | Enthält Fremdkörper / totes Gewebe | Sekundäre Wundheilung (offen lassen) |
| Infiziert | Eiter vorhanden | Sekundäre Wundheilung (offen lassen) |
Kernaussagen zur Wundversorgung:
- Kontaminierte und infizierte Wunden niemals primär verschließen.
- Ein chirurgisches Debridement umfasst die Entfernung von Fremdkörpern und devitalisiertem Gewebe (totes Gewebe blutet nicht, wenn es geschnitten wird).
- Wunden zur sekundären Heilung werden mit feuchter Kochsalzgaze tamponiert.
Frakturmanagement
Offene Frakturen
- Gelten immer als kontaminiert. Primärer Verschluss ist absolut kontraindiziert (Gefahr von Anaerobier-Infektionen und chronischer Osteomyelitis).
- Chirurgisches Debridement muss innerhalb von 6 Stunden erfolgen.
- Fraktur nach Debridement stabilisieren (z.B. Gips, Traktion, Fixateur externe).
Spezifische Frakturen (Auswahl)
- Beckenfrakturen: Instabile Frakturen führen oft zu hämorrhagischem Schock. Notfallmaßnahme: Kompression der Iliakalflügel (z.B. mit einem Laken) zur Tamponade der Blutung.
- Femurschaftfrakturen: Debridement bei offenen Brüchen, ansonsten Behandlung mittels Traktion (z.B. Perkin-Traktion).
- Tibiaschaftfrakturen: Hohes Risiko für offene Frakturen und Kompartmentsyndrom. Bei Zeichen eines Kompartmentsyndroms (zunehmender Schmerz, Blässe, Schmerz bei passiver Zehenbewegung) ist eine sofortige chirurgische Entlastung (Fasziotomie) indiziert.
Amputationen
Amputationen sind definitive Eingriffe bei irreparablen Traumata, schweren Infektionen oder Tumoren.
- Guillotine-Amputation: Notfallverfahren bei kontaminierten Wunden/Infektionen. Haut, Muskeln und Knochen werden auf gleicher Höhe durchtrennt. Die Wunde bleibt offen und wird alle 2-5 Tage debridiert, bis sie sauber ist.
- Definitive Amputation: Elektiver Eingriff an sauberen Extremitäten. Hautlappen werden so geformt, dass sie spannungsfrei verschlossen werden können.
💡Praxis-Tipp
Verschließen Sie offene Frakturen oder kontaminierte Wunden niemals primär. Führen Sie stattdessen ein chirurgisches Debridement durch und lassen Sie die Wunde für eine sekundäre oder verzögerte primäre Heilung offen.