Venöse Thromboembolie (VTE): Diagnostik und Therapie
Hintergrund
Die venöse Thromboembolie (VTE) umfasst die tiefe Venenthrombose (TVT) und die Lungenembolie (LE). Eine schnelle und präzise Diagnostik ist entscheidend, um potenziell lebensbedrohliche Komplikationen zu verhindern.
Die NICE-Leitlinie NG158 bietet einen strukturierten Algorithmus zur Risikostratifizierung, Diagnostik und medikamentösen Therapie der VTE. Ein besonderer Fokus liegt auf dem Einsatz von direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) als Erstlinientherapie.
Zudem adressiert das Dokument spezifische klinische Situationen, wie das Vorgehen bei aktiven Tumorerkrankungen, Niereninsuffizienz oder extremem Körpergewicht. Auch die Langzeitprävention und die Indikationsstellung für Thrombophilie-Screenings werden detailliert behandelt.
Empfehlungen
Die NICE-Leitlinie empfiehlt bei Verdacht auf eine TVT oder LE zunächst die Ermittlung der klinischen Wahrscheinlichkeit mittels Wells-Score.
Diagnostik der tiefen Venenthrombose (TVT)
Für die TVT wird der zweistufige Wells-Score empfohlen:
| Klinisches Merkmal | Punkte |
|---|---|
| Aktive Krebserkrankung | 1 |
| Lähmung, Parese oder kürzliche Immobilisation der Beine | 1 |
| Kürzlich >3 Tage bettlägerig oder große OP in den letzten 12 Wochen | 1 |
| Lokalisierter Druckschmerz entlang des tiefen Venensystems | 1 |
| Gesamtes Bein geschwollen | 1 |
| Wadenumfang >3 cm größer als asymptomatische Seite | 1 |
| Eindrückbares Ödem am symptomatischen Bein | 1 |
| Kollaterale oberflächliche Venen (keine Varizen) | 1 |
| Früher dokumentierte TVT | 1 |
| Alternative Diagnose mindestens ebenso wahrscheinlich wie TVT | -2 |
| Klinische Wahrscheinlichkeit | Punkte |
|---|---|
| TVT wahrscheinlich | ≥ 2 |
| TVT unwahrscheinlich | ≤ 1 |
Bei einem wahrscheinlichen TVT-Risiko (≥ 2 Punkte) wird ein proximaler Beinvenen-Ultraschall innerhalb von 4 Stunden empfohlen. Ist dies nicht möglich, rät die Leitlinie zu einem D-Dimer-Test, einer interimistischen Antikoagulation und einem Ultraschall innerhalb von 24 Stunden.
Bei einem unwahrscheinlichen TVT-Risiko (≤ 1 Punkt) wird ein D-Dimer-Test empfohlen. Bei positivem Ausfall sollte ein Ultraschall erfolgen.
Diagnostik der Lungenembolie (LE)
Für die LE wird ebenfalls der zweistufige Wells-Score empfohlen:
| Klinisches Merkmal | Punkte |
|---|---|
| Klinische Zeichen einer TVT | 3 |
| Alternative Diagnose weniger wahrscheinlich als LE | 3 |
| Herzfrequenz > 100/min | 1,5 |
| Immobilisation > 3 Tage oder OP in den letzten 4 Wochen | 1,5 |
| Frühere TVT/LE | 1,5 |
| Hämoptysen | 1 |
| Malignom (unter Therapie, palliativ oder in den letzten 6 Monaten behandelt) | 1 |
| Klinische Wahrscheinlichkeit | Punkte |
|---|---|
| LE wahrscheinlich | > 4 |
| LE unwahrscheinlich | ≤ 4 |
Bei niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit und Vorliegen möglicher Differenzialdiagnosen kann laut Leitlinie die PERC-Regel (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) erwogen werden. Dies dient dazu, weitere Diagnostik zu vermeiden.
Bei einem wahrscheinlichen LE-Risiko (> 4 Punkte) wird eine sofortige CT-Pulmonalisangiographie (CTPA) empfohlen. Alternativ kann bei Kontraindikationen ein V/Q-SPECT-Scan durchgeführt werden.
D-Dimer-Testung
Die Leitlinie formuliert folgende Empfehlungen zur D-Dimer-Testung:
-
Bevorzugung quantitativer Tests, falls Point-of-Care-Tests genutzt werden
-
Erwägung einer altersadaptierten D-Dimer-Schwelle für Personen über 50 Jahre
Akuttherapie
Bei bestätigter proximaler TVT oder LE wird eine Antikoagulation für mindestens 3 Monate empfohlen. Als Erstlinientherapie rät die Leitlinie zu:
-
Apixaban oder Rivaroxaban
-
Alternativ: Niedermolekulares Heparin (NMH) für mindestens 5 Tage, gefolgt von Dabigatran oder Edoxaban
-
Alternativ: NMH überlappend mit einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) für mindestens 5 Tage
Bei Personen mit aktiver Krebserkrankung wird eine Therapie für 3 bis 6 Monate empfohlen, wobei ein DOAK in Betracht gezogen werden sollte. Bei schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 15 ml/min) wird NMH, unfraktioniertes Heparin (UFH) oder eine Kombination mit VKA empfohlen.
Langzeitprävention und Screening
Nach 3 Monaten (bzw. 3 bis 6 Monaten bei Tumorerkrankungen) sollte die Therapie reevaluiert werden. Die Leitlinie empfiehlt:
-
Ein Absetzen der Antikoagulation bei provozierter VTE, wenn der Auslöser nicht mehr besteht
-
Eine Fortführung bei unprovozierter VTE, sofern das Blutungsrisiko gering ist
-
Die Nutzung des HAS-BLED-Scores zur Einschätzung des Blutungsrisikos
-
Den Einsatz von Aspirin (75-150 mg/Tag) für Personen, die eine fortgesetzte Antikoagulation ablehnen
Ein routinemäßiges Thrombophilie-Screening bei provozierter VTE wird nicht empfohlen. Eine erweiterte Tumorsuche bei unprovozierter VTE wird laut Leitlinie nur bei Vorliegen entsprechender klinischer Symptome empfohlen.
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:
-
DOAK bei Antiphospholipid-Syndrom: Bei einem gesicherten dreifach positiven Antiphospholipid-Syndrom wird vor DOAK gewarnt. Stattdessen wird NMH überlappend mit einem VKA empfohlen.
-
Systemische Thrombolyse: Eine pharmakologische systemische Thrombolyse wird bei hämodynamisch stabilen Personen mit LE nicht empfohlen.
-
Vena-Cava-Filter: Der routinemäßige Einsatz von Vena-Cava-Filtern wird abgelehnt, es sei denn, eine Antikoagulation ist kontraindiziert.
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie wird bei Verdacht auf eine TVT oder LE und einer Verzögerung der bildgebenden Diagnostik von mehr als 4 Stunden eine sofortige interimistische Antikoagulation empfohlen, noch bevor die Testergebnisse vorliegen.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt den zweistufigen Wells-Score zur Einschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer tiefen Venenthrombose. Ab einem Wert von 2 Punkten gilt eine TVT als wahrscheinlich.
Als Erstlinientherapie bei einer bestätigten Lungenembolie werden die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) Apixaban oder Rivaroxaban empfohlen. Alternativ kann eine Therapie mit niedermolekularem Heparin eingeleitet werden.
Laut Leitlinie wird eine initiale Therapiedauer von mindestens 3 Monaten empfohlen. Bei aktiven Tumorerkrankungen sollte die Behandlung für 3 bis 6 Monate erfolgen, bevor eine Reevaluation stattfindet.
Ein routinemäßiges Thrombophilie-Screening wird bei einer provozierten VTE nicht empfohlen. Bei unprovozierter VTE kann eine Testung erwogen werden, wenn ein Absetzen der Antikoagulation geplant ist.
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Quelle: NG158: Sickle cell disease: managing acute painful episodes in hospital (NICE, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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