Unklare Hypotonie: RUSH-Protokoll zur Schock-Diagnostik
Hintergrund
Hypotonie ist ein häufiges Leitsymptom in der Notaufnahme. Oft sind Anamnese und körperliche Untersuchung allein nicht ausreichend oder irreführend, um die zugrunde liegende Ursache schnell zu identifizieren.
In lebensbedrohlichen Situationen ist das Warten auf Laborwerte oder formelle Bildgebung oft nicht möglich. Die StatPearls-Leitlinie beschreibt den Einsatz von Point-of-Care-Ultraschall (POCUS), um die potenziellen Ätiologien rasch einzugrenzen.
Besonders hervorgehoben wird das RUSH-Protokoll (Rapid Ultrasound in Shock). Es ermöglicht eine systematische Untersuchung nach dem HI-MAP-Schema (Heart, IVC, Morrison's pouch, Aorta, Pulmonary) oder dem sogenannten "Pump, Tanks, Pipes"-Ansatz.
Empfehlungen
Die StatPearls-Leitlinie empfiehlt das RUSH-Protokoll zur schnellen Differenzierung der Schockursache. Die Untersuchung erfolgt systematisch nach dem HI-MAP-Akronym.
Herz (Heart)
Laut Leitlinie sollen mindestens zwei kardiale Schnittebenen (z. B. parasternal lange Achse, subxiphoidal) eingestellt werden. Es wird empfohlen, drei zentrale Fragen zu klären:
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Pumpfunktion: Eine hyperdyname Funktion spricht für einen distributiven Schock (z. B. Sepsis), während eine reduzierte Funktion und Dilatation auf eine kardiogene Ursache hindeuten.
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Rechtsherzbelastung: Ein Verhältnis von rechtem zu linkem Ventrikel von über 0,6:1 (oder > 1:1) sowie ein Septum-Bowing weisen auf eine akute Rechtsherzbelastung durch eine Lungenembolie hin.
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Perikarderguss: Ein anechogener Saum mit diastolischem Kollaps des rechten Vorhofs oder Ventrikels spricht für eine Perikardtamponade.
Vena cava inferior (IVC)
Die Leitlinie empfiehlt die Beurteilung der Vena cava inferior im subxiphoidalen Längsschnitt zur Einschätzung des Volumenstatus. Bei spontan atmenden Personen deutet eine fast vollständig kollabierende IVC auf einen distributiven oder hämorrhagischen Schock hin.
Eine gestaute IVC mit geringer Atemvariabilität spricht laut Leitlinie dafür, dass die Volumentoleranzgrenze erreicht ist. In Kombination mit einer schlechten kardialen Pumpfunktion stützt dies die Diagnose eines kardiogenen Schocks.
Abdomen und Aorta (Morrison's Pouch & Aorta)
Es wird empfohlen, das FAST-Protokoll (Focused Assessment with Sonography in Trauma) anzuwenden, um nach freier Flüssigkeit im Abdomen oder Thorax zu suchen. Dies dient dem Ausschluss von intraabdominellen Blutungen oder einem Hämatothorax.
Zusätzlich soll die abdominale Aorta von proximal bis zur Bifurkation geschallt werden. Ein Durchmesser von 3 cm oder mehr erhärtet den Verdacht auf ein rupturiertes Bauchaortenaneurysma als Ursache der Hypotonie.
Lunge (Pulmonary)
Die Leitlinie rät zur raschen Untersuchung der Lunge auf Pneumothorax und interstitielles Ödem. Das Fehlen von Pleuragleiten (sichtbar als "Barcode-Zeichen" im M-Mode) weist auf einen Spannungspneumothorax hin.
Das Vorhandensein von drei oder mehr B-Linien in mehreren Lungenarealen spricht für eine klinisch signifikante pulmonale Volumenüberladung. Dies kann einen kardiogenen Schock oder eine erschöpfte Volumentoleranz anzeigen.
Übersicht des HI-MAP-Schemas
| HI-MAP Komponente | Ultraschall-Fokus | Typische pathologische Befunde |
|---|---|---|
| Heart (Herz) | Pumpfunktion, rechter Ventrikel, Perikard | Hyperdynamik (Sepsis), Dilatation (kardiogen), RV-Strain (Lungenembolie), Erguss |
| IVC (Vena cava inferior) | Volumenstatus, Atemvariabilität | Kollabierend (Hypovolämie/Distributiv), gestaut (kardiogen/Volumenüberladung) |
| Morrison's Pouch (FAST) | Freie Flüssigkeit (Abdomen/Thorax) | Anechogene Areale (Hämoperitoneum, Hämatothorax, Pleuraerguss) |
| Aorta | Aortendurchmesser | Durchmesser ≥ 3 cm (rupturiertes Bauchaortenaneurysma) |
| Pulmonary (Lunge) | Pleuragleiten, B-Linien | Fehlendes Pleuragleiten (Pneumothorax), ≥ 3 B-Linien (Lungenödem) |
💡Praxis-Tipp
Ein wichtiger Hinweis der Leitlinie betrifft die Interpretation der Vena cava inferior (IVC) in Abhängigkeit von der Beatmungssituation. Bei spontan atmenden Personen nimmt der Durchmesser der IVC bei Inspiration ab, während er bei maschinell beatmeten Personen zunimmt. Es wird betont, dass eine gestaute IVC ohne Atemvariabilität auf eine erschöpfte Volumentoleranz hinweist und eine weitere Flüssigkeitsgabe zu einem Lungenödem führen kann.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie kann die Pumpfunktion qualitativ in der parasternalen Längsachse beurteilt werden. Eine Abnahme der linksventrikulären Kammergröße um etwa 40 Prozent in der Systole gilt als normal, während ein fast vollständiger Kollaps auf einen hyperdynamen Zustand hinweist.
Die Leitlinie nennt ein Verhältnis von rechtem zu linkem Ventrikel von über 0,6:1 am Ende der Diastole als verdächtig. Ein Verhältnis von über 1:1 bei dünner rechtsventrikulärer Wand sowie ein Vorwölben des Septums in den linken Ventrikel erhärten den Verdacht auf eine akute Rechtsherzbelastung.
Ein Spannungspneumothorax zeigt sich im Ultraschall durch das Fehlen des normalen Pleuragleitens. Im M-Mode stellt sich dies laut Leitlinie als sogenanntes "Barcode-Zeichen" dar, im Gegensatz zum "Seashore-Zeichen" der gesunden Lunge.
Die Leitlinie gibt an, dass ein Aortendurchmesser von 3 cm oder mehr den Verdacht auf ein Bauchaortenaneurysma lenken sollte. Gemessen wird dabei von der äußeren Lumenwand zur äußeren Lumenwand in anterior-posteriorer Richtung.
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Quelle: StatPearls: Diagnostic Ultrasound Use in Undifferentiated Hypotension (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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