Tuberkulose (TB): Diagnostik, Therapie und Prävention
Hintergrund
Tuberkulose (TB) ist eine heilbare Infektionskrankheit, die durch Bakterien des Mycobacterium tuberculosis-Komplexes verursacht wird. Die Übertragung erfolgt primär über Tröpfcheninfektion durch Personen mit einer infektiösen Lungentuberkulose.
Bei den meisten Infizierten wird der Erreger durch das Immunsystem eingekapselt, was zu einer latenten TB führt. Diese Personen sind weder symptomatisch noch infektiös, können aber bei einer Immunschwäche im späteren Verlauf eine aktive TB entwickeln.
Die Inzidenz in westlichen Ländern konzentriert sich häufig auf urbane Gebiete und spezifische Risikogruppen wie Migranten aus Hochinzidenzländern, Obdachlose oder immunsupprimierte Personen. Eine frühzeitige Diagnose und eine vollständige, leitliniengerechte Therapie sind entscheidend, um die Ausbreitung zu stoppen und gefährliche Medikamentenresistenzen zu vermeiden.
Empfehlungen
Die NICE-Leitlinie NG33 formuliert folgende Kernempfehlungen zur Tuberkulose:
Prävention und Screening
Die Leitlinie empfiehlt die BCG-Impfung für spezifische Risikogruppen. Dazu gehören Neugeborene aus Hochinzidenzgebieten oder ungeimpfte, Mantoux-negative Kontaktpersonen unter 35 Jahren.
Für das Screening auf eine latente TB wird bei Erwachsenen primär ein Mantoux-Test (Tuberkulin-Hauttest) empfohlen. Bei einem positiven Ausfall oder bei stark immunsupprimierten Personen sollte gemäß Leitlinie ein Interferon-Gamma-Release-Assay (IGRA) ergänzt werden.
Diagnostik der aktiven Tuberkulose
Bei Verdacht auf eine pulmonale TB wird initial ein Röntgen-Thorax empfohlen.
Zusätzlich fordert die Leitlinie die Gewinnung von drei tiefen Sputumproben für die Mikroskopie und Kultur. Vorzugsweise sollte darunter eine frühe Morgenprobe sein.
Bei klinischem Verdacht und Vorliegen von Risikofaktoren (z. B. HIV-Infektion) wird der Einsatz von Nukleinsäure-Amplifikationstests (NAAT) empfohlen. Dies dient dem schnellen Nachweis des M. tuberculosis-Komplexes und einer eventuellen Rifampicin-Resistenz.
Therapie der aktiven Tuberkulose
Die Leitlinie empfiehlt für die aktive TB ohne ZNS-Beteiligung eine Standardtherapie über insgesamt sechs Monate. Diese besteht aus einer zweimonatigen Initialphase und einer viermonatigen Erhaltungsphase.
Bei einer ZNS-Beteiligung wird die Erhaltungsphase auf zehn Monate verlängert.
Es wird betont, dass bevorzugt Fixkombinationen eingesetzt werden sollten. Die Medikamenteneinnahme sollte täglich erfolgen.
Infektionsschutz und Kontaktpersonennachweis
Personen mit Verdacht auf eine infektiöse pulmonale TB sollten in einem Einzelzimmer isoliert werden. Bei Verdacht auf eine multiresistente TB (MDR-TB) wird die Unterbringung in einem Unterdruckzimmer empfohlen.
Es wird empfohlen, enge Kontaktpersonen von Patienten mit pulmonaler oder laryngealer TB systematisch auf eine TB-Infektion zu untersuchen. Hierbei sollte eine Risikostratifizierung nach Alter und Immunstatus erfolgen.
Dosierung
Die Leitlinie empfiehlt folgende Therapieschemata für die aktive und latente Tuberkulose:
| Indikation | Initialphase (2 Monate) | Erhaltungsphase | Gesamtdauer |
|---|---|---|---|
| Aktive TB (ohne ZNS-Beteiligung) | Isoniazid (+ Pyridoxin), Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol | Isoniazid (+ Pyridoxin) + Rifampicin | 6 Monate |
| Aktive TB (mit ZNS-Beteiligung) | Isoniazid (+ Pyridoxin), Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol | Isoniazid (+ Pyridoxin) + Rifampicin | 12 Monate |
Für die Behandlung der latenten Tuberkulose werden folgende Optionen empfohlen:
| Patientengruppe | Bevorzugtes Schema | Alternative |
|---|---|---|
| Erwachsene < 65 Jahre (ohne schwere Leberschädigung) | 3 Monate Isoniazid (+ Pyridoxin) + Rifampicin | 6 Monate Isoniazid (+ Pyridoxin) |
| Personen mit HIV oder nach Organtransplantation | 6 Monate Isoniazid (+ Pyridoxin) | Keine Angabe |
Zusätzlich wird bei einer ZNS-Beteiligung oder perikardialen TB die adjuvante Gabe von Kortikosteroiden (z. B. Dexamethason oder Prednisolon) empfohlen. Diese sollten über 4 bis 8 Wochen schrittweise ausgeschlichen werden.
Kontraindikationen
Die Leitlinie warnt vor der unkritischen Fortführung der Therapie bei einer medikamenteninduzierten Hepatotoxizität. Bei schweren Leberreaktionen wird ein sofortiger Therapiestopp empfohlen, bis sich die Transaminasen und das Bilirubin normalisiert haben.
Nach Abklingen der Symptome wird eine schrittweise Wiedereinführung der Medikamente über maximal 10 Tage empfohlen. Dabei sollte mit Ethambutol begonnen werden.
Zudem wird darauf hingewiesen, dass Fluorchinolone, die bei Resistenzen im Off-Label-Use eingesetzt werden, potenziell irreversible und behindernde Nebenwirkungen haben können.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie betont, dass bei Patienten mit klinischem Verdacht auf eine aktive Tuberkulose die Therapie sofort begonnen werden sollte, ohne auf die Ergebnisse der Kultur zu warten. Zudem wird hervorgehoben, dass bei jeder Isoniazid-Gabe zwingend Pyridoxin (Vitamin B6) ergänzt werden muss, um einer peripheren Neuropathie vorzubeugen.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird bei immunkompetenten Erwachsenen primär der Mantoux-Test empfohlen. Bei einem positiven Ergebnis oder bei Vorliegen einer Immunsuppression sollte ein Interferon-Gamma-Release-Assay (IGRA) angeschlossen werden.
Die Standardtherapie einer unkomplizierten pulmonalen Tuberkulose dauert insgesamt sechs Monate. Sie besteht aus einer zweimonatigen Vierfachtherapie, gefolgt von einer viermonatigen Zweifachtherapie.
Die Leitlinie empfiehlt die Isolation in einem Einzelzimmer für Patienten mit Verdacht auf eine infektiöse pulmonale oder laryngeale Tuberkulose. Bei Verdacht auf eine multiresistente Tuberkulose (MDR-TB) wird zwingend ein Unterdruckzimmer gefordert.
Neben der tuberkulostatischen Therapie über insgesamt zwölf Monate wird bei einer ZNS-Beteiligung initial die adjuvante Gabe von Dexamethason oder Prednisolon empfohlen. Die Steroide sollten über vier bis acht Wochen schrittweise ausgeschlichen werden.
Die Leitlinie fordert, dass Isoniazid immer in Kombination mit Pyridoxin (Vitamin B6) verabreicht wird. Dies dient der Prophylaxe von neurologischen Nebenwirkungen.
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Quelle: NG33: Tuberculosis (NICE, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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