Tollwut: PEP-Schema, Wundversorgung und Risikobewertung
Hintergrund
Tollwut ist eine durch Impfung vermeidbare, zoonotische Viruserkrankung, die nach Auftreten klinischer Symptome nahezu zu 100 % tödlich verläuft. Die WHO-Leitlinie (2025) betont die Bedeutung einer strukturierten Datenerfassung und eines standardisierten klinischen Managements.
Hunde sind in bis zu 99 % der Fälle für die Übertragung auf den Menschen verantwortlich. In einigen Regionen, wie beispielsweise in Amerika, stellen jedoch auch Fledermäuse eine Hauptquelle für tödliche Infektionen dar.
Eine unzureichende Überwachung und fehlende standardisierte Falldefinitionen erschweren die globale Ausrottung der Erkrankung. Die Leitlinie zielt darauf ab, evidenzbasierte Entscheidungen zur Postexpositionsprophylaxe (PEP) im klinischen Alltag zu unterstützen und unnötige Behandlungen zu vermeiden.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das klinische Management von Tollwut-Expositionen:
Risikobewertung und Expositionskategorien
Laut Leitlinie wird das Risiko anhand von drei Expositionskategorien der WHO klassifiziert:
-
Kategorie I: Berühren oder Füttern von Tieren sowie Belecken intakter Haut (keine Exposition).
-
Kategorie II: Knabbern an unbedeckter Haut, kleinere Kratzer oder Schürfwunden ohne Blutung (Exposition).
-
Kategorie III: Einzelne oder mehrfache transdermale Bisse oder Kratzer, Kontamination von Schleimhäuten oder verletzter Haut mit Speichel sowie direkter Kontakt mit Fledermäusen (schwere Exposition).
Wundversorgung
Es wird eine sofortige und gründliche Wundreinigung als lebensrettende Erstmaßnahme empfohlen. Die Leitlinie rät dazu, die Wunde mindestens 15 Minuten lang mit reichlich Wasser und Seife oder Reinigungsmittel zu spülen.
Anschließend sollte gemäß Leitlinie ein jodhaltiges oder ähnlich viruzides topisches Präparat aufgetragen werden. Wunden sollten, falls erforderlich, erst nach der Infiltration von Tollwut-Immunglobulin (RIG) und nur locker genäht werden.
Postexpositionsprophylaxe (PEP)
Die Indikation zur PEP richtet sich nach der Expositionskategorie und dem Immunstatus:
-
Bei Kategorie I ist keine PEP indiziert.
-
Bei Kategorie II wird eine sofortige Wundreinigung und die Gabe von Tollwut-Impfstoff empfohlen.
-
Bei Kategorie III wird zusätzlich zum Impfstoff die sofortige Gabe von Tollwut-Immunglobulin (RIG) oder monoklonalen Antikörpern (RmAbs) empfohlen.
Es wird betont, dass bei immungeschwächten Personen sowohl bei Kategorie II als auch bei Kategorie III immer RIG verabreicht werden sollte, unabhängig von früheren Impfungen.
Impfschemata
Die Leitlinie empfiehlt bevorzugt ein verkürztes einwöchiges intradermales (ID) Impfschema. Dabei werden an den Tagen 0, 3 und 7 jeweils zwei Injektionen verabreicht.
Alternativ können intramuskuläre (IM) Schemata angewendet werden. Wenn eine vollständige PEP in den letzten 3 Monaten abgeschlossen wurde, ist laut Leitlinie keine erneute PEP erforderlich.
Dosierung
Die Leitlinie gibt folgende gewichtsadaptierte Maximaldosierungen für Tollwut-Immunglobulin (RIG) und monoklonale Antikörper (RmAbs) vor:
| Präparat | Maximale Dosierung | Indikation |
|---|---|---|
| Humanes Tollwut-Immunglobulin (hRIG) | 20 IE / kg Körpergewicht | Kategorie III (oder Kat. II bei Immundefizienz) |
| Equines Tollwut-Immunglobulin (eRIG) | 40 IE / kg Körpergewicht | Kategorie III (oder Kat. II bei Immundefizienz) |
| Monoklonale Einzel-Antikörper (mAb) | 3,33 IE / kg Körpergewicht | Kategorie III (oder Kat. II bei Immundefizienz) |
| Monoklonale Antikörper-Cocktails (RmAbs) | 40 IE / kg Körpergewicht | Kategorie III (oder Kat. II bei Immundefizienz) |
Zusätzlich wird das therapeutische Vorgehen nach Expositionskategorie wie folgt zusammengefasst:
| Expositionskategorie | Wundversorgung | Impfstoff (ARV) | Immunglobulin (RIG/RmAbs) |
|---|---|---|---|
| Kategorie I | Ja (Waschen) | Nein | Nein |
| Kategorie II | Ja (15 Min. spülen) | Ja | Nein (außer bei Immundefizienz) |
| Kategorie III | Ja (15 Min. spülen) | Ja | Ja |
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise für die Therapie:
-
Klinische Tollwut: Personen mit Verdacht auf eine aktive klinische Tollwuterkrankung dürfen keine PEP erhalten, da dies den klinischen Verlauf beschleunigen kann.
-
Injektionsort: Tollwut-Impfstoffe dürfen nicht in die Glutealregion injiziert werden.
-
Getrennte Applikation: Impfstoff und Tollwut-Immunglobulin (RIG) dürfen niemals an derselben anatomischen Stelle verabreicht werden.
-
Zeitfenster für RIG: Wenn eine Person bereits eine Tollwutimpfung erhalten hat und die erste Dosis mehr als 7 Tage zurückliegt, darf kein RIG mehr verabreicht werden (Ausnahme: immungeschwächte Personen).
💡Praxis-Tipp
Ein entscheidender Praxisaspekt der Leitlinie ist die strikte Handhabung von immungeschwächten Personen nach einer Tier-Exposition. Es wird nachdrücklich darauf hingewiesen, dass diese Personengruppe bereits bei einer Kategorie-II-Exposition (z. B. oberflächliche Kratzer ohne Blutung) zwingend Tollwut-Immunglobulin (RIG) erhalten muss. Dies gilt laut Leitlinie selbst dann, wenn die betroffene Person in der Vergangenheit bereits vollständig gegen Tollwut geimpft wurde.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird RIG bei allen Expositionen der Kategorie III (z. B. blutende Bisse, Fledermauskontakt) empfohlen. Bei immungeschwächten Personen ist RIG bereits bei Kategorie-II-Expositionen indiziert.
Es wird eine sofortige und gründliche Wundspülung für mindestens 15 Minuten empfohlen. Die Leitlinie rät zur Verwendung von reichlich Wasser in Kombination mit Seife oder einem Reinigungsmittel.
Die Leitlinie warnt ausdrücklich vor einer Injektion in die Glutealregion. Der Impfstoff sollte stattdessen je nach Schema intradermal oder intramuskulär an anderen geeigneten Stellen verabreicht werden.
Jeder direkte Kontakt mit einer Fledermaus wird gemäß Leitlinie als schwere Exposition der Kategorie III eingestuft. Es wird eine sofortige Postexpositionsprophylaxe inklusive Impfstoff und Immunglobulin empfohlen.
Wenn eine vollständige Postexpositionsprophylaxe innerhalb der letzten 3 Monate abgeschlossen wurde, ist laut Leitlinie keine erneute PEP erforderlich. Bei länger zurückliegenden Impfungen wird ein verkürztes Impfschema ohne Immunglobulin empfohlen.
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Quelle: Routine health information system and health facility data for neglected tropical diseases: Rabies (WHO, 2025). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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