Thromboseprophylaxe bei Krebs: Nutzen von DOAK und VKA

Hintergrund

Krebspatienten, die eine systemische Therapie wie Chemotherapie, Strahlentherapie oder Immuntherapie erhalten, haben ein deutlich erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolien (VTE). Gleichzeitig besteht bei diesen Patienten therapie- und krankheitsbedingt ein erhöhtes Risiko für schwere Blutungen.

Bisher war unklar, ob eine routinemäßige medikamentöse Thromboseprophylaxe bei ambulanten Krebspatienten ohne spezifische Indikation sinnvoll ist. Antikoagulanzien könnten durch ihre antithrombotische Wirkung das Überleben verbessern, bergen aber die Gefahr lebensbedrohlicher Blutungskomplikationen.

Dieser systematische Cochrane Review untersucht die Wirksamkeit und Sicherheit von oralen Antikoagulanzien in dieser spezifischen Patientengruppe. Dabei werden Vitamin-K-Antagonisten (VKA) und direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) hinsichtlich Mortalität, Thrombosereduktion und Blutungsrisiko mit keiner Prophylaxe verglichen.

Empfehlungen

Der Cochrane Review formuliert basierend auf der aktuellen Evidenzlage folgende Kernaussagen zur oralen Antikoagulation bei ambulanten Krebspatienten:

Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK)

Laut Review überwiegt bei der Gabe von DOAKs der Nutzen durch die Reduktion venöser Thromboembolien das Risiko für schwere Blutungen. Es wird als sinnvoll erachtet, eine orale Thromboseprophylaxe mit DOAKs zu initiieren, insbesondere bei Patienten mit einem erhöhten VTE-Risiko.

Die Evidenz zeigt, dass DOAKs im Vergleich zu keiner Prophylaxe:

• Die Mortalität nach 3 bis 6 Monaten wahrscheinlich leicht reduzieren (moderate Evidenz)

• Das Risiko für Lungenembolien und symptomatische tiefe Venenthrombosen wahrscheinlich leicht senken (moderate Evidenz)

• Schwere Blutungen wahrscheinlich nicht erhöhen (moderate Evidenz)

• Leichte Blutungen möglicherweise erhöhen (niedrige Evidenz)

Vitamin-K-Antagonisten (VKA)

Der Review legt nahe, dass bei der Behandlung mit VKA (wie Warfarin) das Risiko für schwere Blutungen den potenziellen Nutzen einer VTE-Reduktion überwiegen könnte.

Im Vergleich zu keiner Prophylaxe zeigen VKA folgende Effekte:

• Eine wahrscheinliche leichte Reduktion der Mortalität nach 6 und 12 Monaten (moderate Evidenz)

• Eine wahrscheinliche Erhöhung von schweren und leichten Blutungen nach 12 Monaten (moderate Evidenz)

• Eine sehr unsichere Wirkung auf Lungenembolien und tiefe Venenthrombosen (sehr niedrige Evidenz)

Vergleich der Wirkstoffklassen

Die Ergebnisse des Reviews lassen sich in Bezug auf die klinischen Endpunkte wie folgt zusammenfassen:

Endpunkt	Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK)	Vitamin-K-Antagonisten (VKA)
Venöse Thromboembolien	Wahrscheinliche Reduktion	Sehr unsichere Evidenz
Schwere Blutungen	Wahrscheinlich keine Erhöhung	Wahrscheinliche Erhöhung
Mortalität	Wahrscheinliche leichte Reduktion (3-6 Monate)	Wahrscheinliche leichte Reduktion (6-12 Monate)
Klinisches Profil	Nutzen überwiegt Blutungsrisiko	Blutungsrisiko überwiegt potenziellen Nutzen

Vor Therapiebeginn

Vor dem Start einer oralen Thromboseprophylaxe wird empfohlen, das individuelle Blutungsrisiko des Patienten sorgfältig abzuwägen. Dabei sollten Faktoren wie Arzneimittelwechselwirkungen, Begleitmedikationen und das Fehlen von schnell verfügbaren Antidots bei schweren Blutungen berücksichtigt werden.

Dosierung

Der Review analysierte Studien, in denen folgende Dosierungsschemata zur Prophylaxe bei Krebspatienten verwendet wurden:

Wirkstoff	Untersuchte Dosierung	Therapiedauer in Studien
Apixaban	2,5 mg zweimal täglich	Bis zu 180 Tage
Rivaroxaban	10 mg einmal täglich	Bis zu 180 Tage
Warfarin	Ziel-INR 1,3-1,9 oder 1,5-2,0 (bzw. 5 mg/Tag)	Variabel (während Chemotherapie)

Der Review weist darauf hin, dass feste Warfarin-Dosierungen (ohne INR-Anpassung), wie sie in einigen älteren Studien verwendet wurden, nicht der aktuellen klinischen Praxis entsprechen.

Kontraindikationen

Der Review nennt keine absoluten Kontraindikationen, betont jedoch, dass vor Beginn einer Therapie mögliche Arzneimittelwechselwirkungen mit der Begleitmedikation beachtet werden müssen. Zudem wird auf das Risiko bei Patienten mit angeborenen Gerinnungsstörungen sowie auf das teilweise Fehlen von schnell verfügbaren Antidots (Reversal Agents) bei schweren Blutungen hingewiesen.

Praxis-Tipp

Der Review betont, dass bei der Wahl der Thromboseprophylaxe DOAKs ein deutlich sichereres Profil aufweisen als Vitamin-K-Antagonisten. Während bei DOAKs der Nutzen der Thrombosereduktion das Blutungsrisiko überwiegt, ist dies bei Vitamin-K-Antagonisten umgekehrt, weshalb Letztere in dieser Indikation kritisch zu betrachten sind.

Häufig gestellte Fragen

Sollten alle Krebspatienten ambulant Blutverdünner erhalten?

Der Cochrane Review empfiehlt eine individuelle Risikoabwägung vor Therapiebeginn. Eine Prophylaxe mit DOAKs wird insbesondere bei Patienten als sinnvoll erachtet, die ein klinisch erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolien aufweisen.

Sind DOAKs oder Vitamin-K-Antagonisten besser für Krebspatienten?

Laut Review weisen DOAKs ein günstigeres Nutzen-Risiko-Profil auf. Bei Vitamin-K-Antagonisten könnte das Risiko für schwere Blutungen den Nutzen einer Thrombosevermeidung überwiegen.

Erhöhen DOAKs das Blutungsrisiko bei Chemotherapie?

Die Evidenz zeigt, dass DOAKs das Risiko für schwere Blutungen im Vergleich zu keiner Prophylaxe wahrscheinlich nicht erhöhen. Es kann jedoch laut Review zu einer Zunahme von leichten Blutungen kommen.

Muss bei DOAKs der Gerinnungswert kontrolliert werden?

Der Review hebt als praktischen Vorteil der DOAKs hervor, dass keine regelmäßigen Kontrollen des INR-Wertes erforderlich sind. Dies erleichtert die ambulante Therapie im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten erheblich.

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