Terminale Niereninsuffizienz (ESRD): Therapie & Dialyse

Hintergrund

Die terminale Niereninsuffizienz (End-Stage Renal Disease, ESRD) stellt das Endstadium der chronischen Nierenerkrankung (CKD) dar. Sie ist definiert durch eine glomeruläre Filtrationsrate (GFR) von weniger als 15 ml/min/1,73 m².

Zu den häufigsten Ursachen zählen Diabetes mellitus und arterielle Hypertonie, gefolgt von glomerulären und tubulointerstitiellen Erkrankungen. Die Erkrankung führt zu einer signifikanten Einschränkung der Lebensqualität und einer erhöhten Mortalität.

Ein zentrales Problem in der Versorgung ist der späte Beginn der Vorbereitung auf eine Nierenersatztherapie. Laut StatPearls-Text beginnen viele Betroffene eine Dialyse ohne vorherige nephrologische Anbindung oder Aufklärung über Behandlungsalternativen.

Empfehlungen

Der StatPearls-Text formuliert folgende Kernaspekte für das Management der terminalen Niereninsuffizienz:

Diagnostik und Stadieneinteilung

Zur Berechnung der eGFR wird die Nutzung der CKD-EPI-Gleichung von 2021 (ohne Berücksichtigung der ethnischen Zugehörigkeit) in Kombination mit Cystatin C empfohlen.

Die Einteilung der chronischen Nierenerkrankung erfolgt nach den KDIGO-Kriterien in sechs Stadien:

Stadium	GFR (ml/min)	Beschreibung
1	> 90	Nierenschaden mit normaler GFR
2	60-89	Milde GFR-Reduktion
3a	45-59	Moderate GFR-Reduktion
3b	30-44	Moderate GFR-Reduktion
4	15-29	Schwere GFR-Reduktion
5	< 15	Nierenversagen (ESRD)

Konservative Therapie und Monitoring

Der Blutdruck sollte bei Erwachsenen mit einer Albuminurie von über 30 mg/24h auf unter 130/80 mmHg eingestellt werden. Bei diabetischen Personen mit Proteinurie wird der Einsatz von ACE-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptor-Blockern (ARB) empfohlen.

Zur Blutzuckerkontrolle wird ein HbA1c-Zielwert von unter 7 % angestrebt. Der Einsatz von SGLT2-Inhibitoren kann die Krankheitslast bei Typ-2-Diabetes reduzieren.

Management von Komplikationen

Bei einer metabolischen Azidose (Bikarbonat < 22 mEq/l) wird eine Therapie mit Bikarbonat, Citrat und einer obst- und gemüsereichen Diät empfohlen.

Zur Behandlung der renalen Anämie kommen Erythropoese-stimulierende Agenzien (ESA) zum Einsatz, typischerweise wenn der Hämoglobinwert unter 10 g/dl fällt. Voraussetzung für die Wirksamkeit ist ein ausgeglichener Eisenhaushalt.

Für den Knochen- und Mineralstoffwechsel gelten spezifische Zielwerte bei Dialysepflichtigkeit:

Parameter	Zielwert
Phosphat	3,5 - 5,5 mg/dl
Calcium	< 9,5 mg/dl
Parathormon (PTH)	< 2- bis 9-fache des oberen Normwerts

Nierenersatztherapie (Dialyse und Transplantation)

Eine frühzeitige Aufklärung über Nierenersatzverfahren und Nierentransplantation wird dringend empfohlen.

Die Überweisung zur Evaluation einer Nierentransplantation sowie die Vorbereitung eines permanenten Dialysezugangs (z.B. AV-Fistel) sollten erfolgen, wenn die eGFR unter 20 ml/min/1,73 m² sinkt.

Dosierung

Der Text nennt folgende spezifische Dosierungsrichtlinien im Rahmen der ESRD-Behandlung:

Maßnahme / Medikament	Dosierung / Zielwert	Indikation
Proteinrestriktion (Diät)	0,6 - 0,8 g/kg Körpergewicht	Verzögerung urämischer Symptome
Erythropoetin	50 - 100 Einheiten/kg (alle 1-2 Wochen)	Renale Anämie (bei Hb < 10 g/dl)

Kontraindikationen

Der Text formuliert folgende Warnhinweise und Kontraindikationen:

• Nephrotoxische Medikamente: Die Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) ist zu vermeiden.

• Schwangerschaft: Eine Schwangerschaft kann bei terminaler Niereninsuffizienz lebensbedrohlich sein.

• Anämie-Therapie: Es wird davor gewarnt, den Hämoglobinwert auf über 11,0 g/dl zu korrigieren, da dies mit höheren Raten an Herzinsuffizienz und thrombotischen Komplikationen assoziiert ist.

• Parathormon-Suppression: Das Parathormon sollte nicht auf weniger als das Zweifache des oberen Normwerts unterdrückt werden, um eine adynamische Knochenerkrankung zu vermeiden.

Praxis-Tipp

Der Text betont die Wichtigkeit einer frühzeitigen Vorbereitung auf die Nierenersatztherapie. Es wird darauf hingewiesen, dass die Anlage eines permanenten Dialysezugangs (wie einer AV-Fistel) sowie die Überweisung zur Transplantations-Evaluation bereits ab einer eGFR von unter 20 ml/min/1,73 m² erfolgen sollten. Eine späte Aufklärung führt häufig zur Notwendigkeit von zentralvenösen Kathetern, welche mit signifikant höheren Infektionsraten einhergehen.

Häufig gestellte Fragen

Ab welchem GFR-Wert spricht man von einer terminalen Niereninsuffizienz?

Laut Text ist die terminale Niereninsuffizienz (ESRD) definiert als ein Abfall der glomerulären Filtrationsrate (GFR) auf unter 15 ml/min/1,73 m². Dies entspricht dem Stadium 5 der chronischen Nierenerkrankung nach KDIGO-Kriterien.

Welche Blutdruckziele gelten bei chronischer Nierenerkrankung mit Proteinurie?

Der Text empfiehlt bei Erwachsenen mit einer Albuminurie von über 30 mg/24h einen Zielblutdruck von unter 130/80 mmHg. Zur Erreichung dieses Ziels und zur Verzögerung der Krankheitsprogression wird der Einsatz von ACE-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptor-Blockern empfohlen.

Wann sollte eine Therapie der renalen Anämie mit ESA gestartet werden?

Eine Behandlung mit Erythropoese-stimulierenden Agenzien (ESA) wird laut Text typischerweise erwogen, wenn der Hämoglobinwert unter 10 g/dl fällt. Es wird betont, dass vorab ein ausgeglichener Eisenhaushalt sichergestellt werden muss, damit die Medikamente wirken können.

Wie wird eine Hyperkaliämie bei ESRD langfristig behandelt?

Neben der Vermeidung von Auslösern nennt der Text den Einsatz von Kaliumbindern zur Langzeittherapie. Neuere Präparate wie Natriumzirkoniumcyclosilikat oder Patiromer werden dabei aufgrund der besseren Verträglichkeit gegenüber dem traditionellen Natriumpolystyrolsulfonat bevorzugt.

Welche Ernährungseinschränkungen gelten bei terminaler Niereninsuffizienz?

Es wird eine Restriktion von Natrium, Wasser, Kalium und Phosphat empfohlen. Zudem rät der Text zu einer moderaten Proteinrestriktion von 0,6 bis 0,8 g/kg Körpergewicht, um das Auftreten urämischer Symptome zu verzögern.

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