Synovialflüssigkeitsanalyse: StatPearls Leitlinie

Hintergrund

Synovialflüssigkeit dient als physiologisches Schmiermittel des Gelenkspalts und als Nährstoffquelle für umliegende Strukturen wie Knorpel und Menisken. Sie wird als Ultrafiltrat des Blutplasmas von fibroblastenähnlichen Typ-B-Synovialzellen produziert.

Bei Traumata, Entzündungen oder dem Eindringen von Bakterien, Pilzen oder Viren kommt es zu physiologischen Veränderungen des Volumens und der Zusammensetzung der Synovialflüssigkeit.

Die StatPearls-Leitlinie betont, dass bei Patienten mit akut schmerzhaften Gelenken und Verdacht auf Infektionen oder Entzündungen eine Aspiration und Analyse der Synovialflüssigkeit unerlässlich ist. Dies dient der Diagnosestellung und der Einleitung einer zielgerichteten Therapie.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Gelenkpunktion und Synovialflüssigkeitsanalyse:

Indikationen zur Arthrozentese

Laut Leitlinie wird eine Aspiration unter anderem in folgenden klinischen Situationen empfohlen:

• Akut schmerzhaftes Gelenk mit Überwärmung oder Erythem

• Verdacht auf septische Arthritis oder periprothetische Gelenkinfektion

• Akute Exazerbation chronischer Knieschmerzen (z. B. bei Arthrose)

• Akutes Trauma mit schmerzhaftem Erguss oder Hämarthros

• Diagnosesicherung von Gicht oder Pseudogicht

Durchführung der Punktion

Es wird eine streng sterile Vorgehensweise empfohlen, um Infektionen und eine Kontamination der Probe zu vermeiden. Die Hautdesinfektion sollte gemäß Leitlinie mit Alkohol, Povidon-Iod und/oder Chlorhexidin erfolgen.

Für die Punktion wird in der Regel eine 18-Gauge-Nadel (oder kleiner bei kleinen Gelenken) in Verbindung mit einer 10-ml-Spritze empfohlen. Nach der Punktion wird das Anlegen eines Kompressionsverbandes empfohlen, da dies eine erneute Flüssigkeitsansammlung verhindern kann.

Diagnostische Referenzwerte

Die Leitlinie zitiert die Richtlinien der American Rheumatologic Association zur Klassifikation der Synovialflüssigkeit bei nativen Erwachsenengelenken. Es wird darauf hingewiesen, dass die Grenzwerte bei Gelenken mit einliegendem Material (z. B. Endoprothesen) abweichen können.

Klassifikation	Zellzahl (WBC/mm³)	Klinische Bedeutung
Nicht-entzündlich	< 200 bis 2000	z. B. Arthrose, Meniskusriss
Entzündlich	> 2000 bis 50.000	z. B. Gicht, Pseudogicht
Infektiös	> 50.000	Verdacht auf septische Arthritis

Spezifische Befunde

• Bakterielle Infektion: Ein Anteil von über 75 Prozent polymorphkernigen Neutrophilen (PMN) weist auf eine bakterielle Gelenkinfektion hin.

• Gicht: Der Nachweis von Mononatriumurat-Kristallen sichert die Diagnose.

• Pseudogicht: Das Vorhandensein von Calciumpyrophosphat-Dihydrat-Kristallen ist diagnostisch wegweisend.

Kontraindikationen

Die Leitlinie nennt folgende mögliche Komplikationen und Störfaktoren der Arthrozentese:

• Verschleppung einer Hautinfektion in das Gelenk

• Knorpelschäden durch die Nadeleinführung (selten)

• Iatrogene Einblutungen (Hämarthros) oder lokale Ekchymosen

• Verstopfung der Nadel durch Synovialgewebe, was zu einer erfolglosen Aspiration führen kann

Praxis-Tipp

Die Leitlinie warnt davor, bei Vorliegen einer Kristallarthropathie eine Infektion vorschnell auszuschließen. Es wird explizit darauf hingewiesen, dass Gicht und eine septische Arthritis gleichzeitig im selben Gelenkspalt vorliegen können.

Häufig gestellte Fragen

Welche Nadelgröße sollte für eine Gelenkpunktion verwendet werden?

Laut Leitlinie wird für die meisten Gelenke standardmäßig eine 18-Gauge-Nadel empfohlen. Bei kleineren Gelenken sollte eine entsprechend kleinere Nadel und bei tieferliegenden Gelenken oder adipösen Patienten eine Spinalnadel verwendet werden.

Ab welcher Zellzahl spricht man von einer infektiösen Arthritis?

Die Leitlinie definiert eine Synovialflüssigkeit mit mehr als 50.000 Leukozyten pro Kubikmillimeter (WBC/mm³) als infektiös. Zudem deutet ein Anteil von über 75 Prozent polymorphkernigen Zellen stark auf eine bakterielle Infektion hin.

Was ist die häufigste Komplikation nach einer Gelenkpunktion?

Gemäß der Leitlinie ist die erneute Ansammlung des Gelenkergusses die am häufigsten berichtete Komplikation. Das Anlegen eines Kompressionsverbandes nach dem Eingriff kann helfen, dies zu verhindern.

Wie lassen sich Gicht und Pseudogicht in der Gelenkflüssigkeit unterscheiden?

Der Nachweis von Mononatriumurat-Kristallen spricht für eine Gicht. Finden sich hingegen Calciumpyrophosphat-Dihydrat-Kristalle in der Analyse, sichert dies die Diagnose einer Pseudogicht.