Substernale Struma: StatPearls Leitlinie
Hintergrund
Eine substernale Struma bezeichnet Schilddrüsengewebe, das sich durch den Thoraxeingang in die Brusthöhle ausdehnt. In 98 Prozent der Fälle handelt es sich um eine sekundäre Ausbreitung einer zervikalen Struma, während primäre ektopische Gewebe im Mediastinum selten sind.
Die häufigste Ursache weltweit ist ein Jodmangel. Die Erkrankung wächst meist langsam, wird typischerweise in der fünften oder sechsten Lebensdekade diagnostiziert und betrifft Frauen viermal häufiger als Männer.
Viele Patienten sind asymptomatisch, sodass die Diagnose oft als Zufallsbefund in der Bildgebung gestellt wird. Bei symptomatischen Verläufen stehen mechanische Kompressionssymptome wie Belastungsdyspnoe, Stridor, Husten oder Dysphagie im Vordergrund.
Empfehlungen
Die StatPearls-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Evaluation und Behandlung der substernalen Struma:
Klinische und laborchemische Diagnostik
Zunächst wird die Bestimmung des TSH-Wertes empfohlen. Bei Auffälligkeiten sollte laut Leitlinie eine erweiterte Diagnostik mit freiem T4 und T3 erfolgen.
Ein Ultraschall wird zur Beurteilung des zervikalen Struma-Anteils empfohlen. Die Leitlinie rät jedoch von einer Feinnadelaspiration der substernalen Anteile ab, da ein hohes Risiko für Blutungen und Pneumothoraces besteht.
Bildgebung und Lungenfunktion
Als bevorzugte Bildgebung wird eine Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) des Thorax empfohlen. Die CT gilt als wichtigste Modalität, um die Größe, Ausdehnung und eine mögliche Trachealkompression exakt zu quantifizieren.
Zusätzlich wird eine Lungenfunktionsprüfung mit Fluss-Volumen-Kurve empfohlen. Diese kann auch bei asymptomatischen Patienten eine fixierte obere Atemwegsobstruktion aufdecken.
Chirurgische Therapie
Bei symptomatischen Patienten oder einer Trachealkompression von 35 Prozent oder mehr wird eine chirurgische Intervention empfohlen. Als Standardverfahren gilt die totale Thyreoidektomie, die meist über einen zervikalen Zugang erfolgen kann.
Bei asymptomatischen Patienten ohne Atemwegsobstruktion kann laut Leitlinie ein abwartendes Vorgehen mit jährlichen CT- und Laborkontrollen erwogen werden. In diesem Fall wird empfohlen, jodhaltige Kontrastmittel und Nahrungsergänzungsmittel strikt zu meiden.
Prä- und postoperative Maßnahmen
Bei begleitender Hyperthyreose wird eine präoperative Vorbereitung mit Thyreostatika und Betablockern über zwei Wochen empfohlen. Zusätzlich sollte 7 bis 10 Tage vor der Operation eine anorganische Jodlösung verabreicht werden, um eine thyreotoxische Krise zu verhindern.
Postoperativ wird eine Substitutionstherapie mit Levothyroxin empfohlen.
Klassifikation nach Mercante
Die Leitlinie beschreibt die Einteilung der substernalen Struma anhand ihrer Lage zum Aortenbogen. Diese Klassifikation hilft bei der Einschätzung, ob ein extrazervikaler chirurgischer Zugang notwendig ist:
| Grad | Unterer Rand der Schilddrüse | Risiko für extrazervikalen Zugang |
|---|---|---|
| Grad I | Oberhalb des Aortenbogens | Gering |
| Grad II | Zwischen dem konvexen und konkaven Teil des Aortenbogens | Erhöht |
| Grad III | Unterhalb des konkaven Teils des Aortenbogens | Deutlich erhöht |
Dosierung
Die Leitlinie nennt folgende Dosierungsrichtlinien für die postoperative Phase:
| Medikament | Dosierung | Indikation |
|---|---|---|
| Levothyroxin | 1,6 mcg/kg Körpergewicht | Postoperative Substitution nach Thyreoidektomie |
Bei älteren Patienten oder solchen mit kardiologischen Vorerkrankungen wird ein Beginn mit niedrigeren Dosen und anschließender langsamer Steigerung empfohlen.
Kontraindikationen
Die Leitlinie warnt ausdrücklich vor einer Feinnadelaspiration bei substernalen Strumen. Es besteht die Gefahr von Einblutungen, die zu einer plötzlichen Vergrößerung und akuten Atemnot führen können, sowie das Risiko eines Pneumothorax.
Zudem wird bei asymptomatischen Patienten unter abwartendem Vorgehen vor der Gabe von jodhaltigen Kontrastmitteln, Multivitaminen und Medikamenten gewarnt, da diese eine jodinduzierte Hyperthyreose auslösen können.
Eine Radiojodtherapie gilt als ineffektiv und wird nicht als Standardtherapie empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Ein positiver Pemberton-Sign (Gesichtskongestion oder Stridor beim Anheben beider Arme über den Kopf für eine Minute) ist ein starker klinischer Hinweis auf eine Kompression am Thoraxeingang. Die Leitlinie betont, dass Patienten mit einem positiven Pemberton-Sign unabhängig von weiteren Symptomen einer chirurgischen Therapie zugeführt werden sollten.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt eine CT des Thorax als wichtigste Bildgebung. Sie ermöglicht eine exakte Beurteilung der Größe, der anatomischen Lage und des Ausmaßes einer Trachealkompression.
Eine Operation wird bei symptomatischen Patienten, bei Kompression intrathorakaler Strukturen oder bei einem positiven Pemberton-Sign empfohlen. Auch eine Trachealkompression von 35 Prozent oder mehr gilt laut Leitlinie als Operationsindikation.
Von einer Feinnadelaspiration der intrathorakalen Anteile wird laut Leitlinie abgeraten. Das Risiko für lebensbedrohliche Einblutungen mit Atemwegsobstruktion oder einen Pneumothorax ist zu hoch.
Bei asymptomatischen Patienten ohne Atemwegsobstruktion kann ein abwartendes Vorgehen mit jährlichen klinischen und radiologischen Kontrollen erfolgen. Dabei wird empfohlen, eine Jodexposition strikt zu vermeiden.
In den meisten Fällen kann die Struma über einen zervikalen Zugang entfernt werden. Ein extrazervikaler Zugang wie eine Sternotomie ist laut Leitlinie meist nur bei sehr tiefer Ausdehnung oder bestimmten anatomischen Formen notwendig.
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Quelle: StatPearls: Substernal Goiter (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.