Nierenerkrankungen bei monoklonalen Gammopathien: StatPearls

Hintergrund

Die StatPearls-Leitlinie behandelt die Nierenbeteiligung bei monoklonalen Gammopathien, insbesondere beim multiplen Myelom. Bis zu 50 Prozent der betroffenen Personen weisen bei Erstvorstellung eine Nierenbeteiligung auf, was mit einer erhöhten Mortalität assoziiert ist.

Die häufigste Manifestation ist die Cast-Nephropathie, auch als Myelomniere bekannt. Daneben existieren weitere immunvermittelte Erkrankungen wie die AL-Amyloidose, die monoklonale Immunglobulin-Ablagerungskrankheit (MIDD) und renale Kristallopathien.

Der Begriff der monoklonalen Gammopathie renaler Signifikanz (MGRS) beschreibt Nierenerkrankungen, die durch ein monoklonales Protein verursacht werden, ohne dass die Kriterien für ein multiples Myelom erfüllt sind. Auch hier wird laut Leitlinie häufig eine behandlungsbedürftige Nierenschädigung beobachtet, die auf eine Reduktion des monoklonalen Proteins anspricht.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen und Klassifikationen zur Diagnostik und Therapie:

Klassifikation der Nierenbeteiligung

Die Nierenschädigung durch monoklonale Proteine wird laut Leitlinie in verschiedene Entitäten unterteilt:

Erkrankungstyp	Pathomechanismus	Klinische Präsentation
Cast-Nephropathie	Tubuläre Obstruktion durch Leichtketten-Zylinder	Akute Nierenschädigung, Proteinurie (wenig Albumin)
AL-Amyloidose	Fibrilläre Ablagerung monoklonaler Leichtketten	Nephrotisches Syndrom, systemische Beteiligung (Herz)
MIDD	Granuläre Ablagerung ohne Fibrillenbildung	Nephrotisches Syndrom, Niereninsuffizienz, Hypertonie
Leichtketten-Tubulopathie	Intrazelluläre Kristallbildung im proximalen Tubulus	Fanconi-Syndrom (Glukosurie, Aminoazidurie)

Diagnostik

Zur initialen Abklärung wird die Bestimmung der freien Leichtketten im Serum (sFLC) sowie eine Serumelektrophorese und Immunfixation empfohlen. Die sFLC-Messung gilt als sensitiver als die Urinelektrophorese.

Eine Nierenbiopsie ist der Goldstandard zur Bestätigung der Diagnose, kann aber in bestimmten Fällen aufgeschoben werden. Eine Verdachtsdiagnose auf eine Cast-Nephropathie kann gestellt werden bei:

• Akuter oder subakuter Nierenschädigung

• sFLC-Konzentration von mindestens 1500 mg/L

• Überwiegen monoklonaler Leichtketten im Urin

Allgemeine Therapiemaßnahmen

Laut Leitlinie steht initial die Korrektur von Hämodynamik, Volumenstatus und Elektrolytstörungen im Vordergrund. Es wird eine aggressive Hydratation empfohlen, um eine Urinausscheidung von 100 bis 150 ml pro Stunde (etwa 3 Liter pro Tag) zu erreichen.

Zudem wird das sofortige Absetzen nephrotoxischer Substanzen empfohlen. Dazu zählen:

• Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

• ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB)

• Intravenöse Röntgenkontrastmittel

Schleifendiuretika sollten laut Leitlinie möglichst vermieden werden, da sie die Zylinderbildung (Cast-Nephropathie) begünstigen können.

Spezifische Therapie

Eine Chemotherapie sollte so früh wie möglich eingeleitet werden, um die Produktion der freien Leichtketten zu unterdrücken. Als Erstlinientherapie wird häufig ein Bortezomib-basiertes Regime (wie CyBorD) in Kombination mit hochdosiertem Dexamethason empfohlen.

Bei schwerer Niereninsuffizienz oder symptomatischen Elektrolytstörungen kann eine Hämodialyse erforderlich sein. Die Leitlinie erwähnt den Einsatz von High-Cutoff-Hämodialyse (HCO-HD) zur Entfernung freier Leichtketten als mögliche, aber noch weiter zu erforschende Option.

Für geeignete Personen unter 70 Jahren ohne aktive Infektionen wird eine hämatopoetische Stammzelltransplantation (HSCT) als potenziell kurativer Ansatz empfohlen.

Kontraindikationen

Laut Leitlinie gelten folgende Warnhinweise und Kontraindikationen bei Nierenbeteiligung durch monoklonale Gammopathien:

• NSAR, ACE-Hemmer und ARB: Diese Medikamente sollten abgesetzt werden, um weitere Nierenschäden zu vermeiden.

• Intravenöse Kontrastmittel: Die Gabe sollte vermieden werden, da sie in Kombination mit Leichtketten und Volumendepletion eine intratubuläre Obstruktion auslösen kann.

• Schleifendiuretika: Diese sollten möglichst vermieden werden, da sie die Bildung von Leichtketten-Zylindern (Casts) provozieren können.

• Bisphosphonate: Bei eingeschränkter Nierenfunktion ist Vorsicht geboten. Pamidronat ist mit fokaler segmentaler Glomerulosklerose (FSGS) assoziiert. Denosumab wird in diesem Fall gegenüber Bisphosphonaten bevorzugt.

Praxis-Tipp

Bei unklarer akuter Nierenschädigung sollte immer an eine Cast-Nephropathie gedacht werden, insbesondere wenn die Nierenfunktionseinbuße innerhalb von weniger als sechs Monaten auftritt. Die Leitlinie betont, dass die Bestimmung der freien Leichtketten im Serum (sFLC) deutlich sensitiver ist als die Urinelektrophorese und bei Werten über 1500 mg/L eine starke Verdachtsdiagnose rechtfertigt.

Häufig gestellte Fragen

Wie diagnostiziere ich eine Cast-Nephropathie ohne Nierenbiopsie?

Laut Leitlinie kann eine Verdachtsdiagnose gestellt werden, wenn eine akute Nierenschädigung vorliegt, die sFLC-Konzentration mindestens 1500 mg/L beträgt und monoklonale Leichtketten im Urin dominieren.

Welche Zieldiurese wird bei einer Myelomniere empfohlen?

Es wird eine aggressive Volumentherapie empfohlen, um eine Urinausscheidung von 100 bis 150 ml pro Stunde (etwa 3 Liter pro Tag) zu erreichen. Dies soll die Ausfällung von Leichtketten in den Tubuli verhindern.

Dürfen Schleifendiuretika bei Patienten mit multiplem Myelom eingesetzt werden?

Die Leitlinie warnt vor dem Einsatz von Schleifendiuretika, da diese die Bildung von Leichtketten-Zylindern begünstigen können. Sie sollten nur bei strenger Indikation wie Hypervolämie mit großer Vorsicht angewendet werden.

Welches Chemotherapie-Regime wird bei Myelom-assoziierter Nierenschädigung bevorzugt?

Es wird ein rascher Beginn mit einem Bortezomib-basierten Regime (wie CyBorD) in Kombination mit hochdosiertem Dexamethason empfohlen. Bortezomib erfordert laut Leitlinie keine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz.

Was ist der Unterschied zwischen MGRS und einem multiplen Myelom?

Bei der monoklonalen Gammopathie renaler Signifikanz (MGRS) liegt eine durch monoklonale Proteine verursachte Nierenschädigung vor, ohne dass die diagnostischen Kriterien für ein multiples Myelom erfüllt sind. Die Leitlinie weist darauf hin, dass auch MGRS häufig von einer zielgerichteten Therapie profitiert.