Perioperatives Management des Phäochromozytoms: StatPearls
Hintergrund
Das Phäochromozytom ist ein seltener, Katecholamin-sezernierender Tumor des Nebennierenmarks. Extraadrenale Tumoren werden als Paragangliome bezeichnet. Die klassische Symptomtrias besteht aus episodischen Kopfschmerzen, Schwitzen und Tachykardie.
Die Diagnosestellung erfolgt laut StatPearls-Leitlinie primär über die Messung der fraktionierten Metanephrine und Katecholamine im 24-Stunden-Urin. Alternativ kann die Bestimmung im Plasma erfolgen, was besonders bei Kindern oder bei sehr hohem klinischem Verdacht als Erstlinientest genutzt wird.
Zur Lokalisationsdiagnostik werden Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) eingesetzt. Die Leitlinie rät von Provokationstests mit Glukagon aufgrund der geringen Sensitivität und des Risikos schwerer hypertensiver Krisen ab.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das perioperative Management:
Präoperative Vorbereitung
Die Leitlinie betont, dass eine präoperative Optimierung zur Senkung der Mortalität zwingend erforderlich ist. Es wird eine Alpha-Blockade (z. B. mit Phenoxybenzamin) empfohlen, die 10 bis 14 Tage vor dem Eingriff begonnen werden sollte, um den Blutdruck zu kontrollieren und eine Eovolämie zu erreichen.
Zur Überprüfung einer adäquaten Blockade verweist das Dokument auf die Roizen-Kriterien:
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Blutdruck im Krankenhaus < 160/90 mmHg für 24 Stunden vor der Operation
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Keine orthostatische Hypotonie mit einem Blutdruck < 80/45 mmHg
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Keine ST- oder T-Wellen-Veränderungen im EKG für eine Woche vor der Operation
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Maximal fünf ventrikuläre Extrasystolen pro Minute
Eine Beta-Blockade darf laut Leitlinie erst nach Etablierung einer adäquaten Alpha-Blockade initiiert werden. Andernfalls droht eine hypertensive Krise durch ungebremste Alpha-Rezeptor-Stimulation.
Intraoperatives Management
Als chirurgischer Goldstandard wird die minimalinvasive Adrenalektomie beschrieben. Vor der Narkoseeinleitung wird die Anlage eines arteriellen Zugangs zur engmaschigen Blutdrucküberwachung empfohlen.
Bei der Narkoseführung wird Sevofluran als bevorzugtes Inhalationsanästhetikum genannt. Bestimmte Medikamente sind laut Leitlinie aufgrund der Gefahr einer Katecholaminfreisetzung oder sympathomimetischer Effekte zu vermeiden:
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Ketamin und Ephedrin
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Histaminfreisetzende Substanzen wie Atracurium und Morphin
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Metoclopramid und Glukagon
Zur Behandlung intraoperativer hypertensiver Krisen, die häufig bei Tumormanipulation auftreten, werden kurzwirksame Vasodilatatoren (Nitroprussid, Nitroglycerin), Calciumkanalblocker (Clevidipin) oder Phentolamin empfohlen. Bei Tachykardien kann Esmolol eingesetzt werden, sofern zuvor eine Alpha-Blockade erfolgte.
Nach der Ligatur der Tumorgefäße tritt häufig ein massiver Blutdruckabfall auf. Hierfür empfiehlt die Leitlinie Volumengabe sowie Vasopressoren wie Phenylephrin, Noradrenalin oder bei refraktärer Hypotonie Vasopressin.
Postoperative Überwachung
In der postoperativen Phase wird auf das Risiko einer Hypoglykämie hingewiesen, da der Wegfall der Katecholamine zu einer überschießenden Insulinsekretion führen kann. Es wird empfohlen, den Blutzucker alle 4 bis 6 Stunden zu kontrollieren.
Zudem kann es postoperativ zu anhaltender Hypertonie oder Hypotonie kommen. Daher ist eine intensivmedizinische Überwachung bei hämodynamisch instabilen Personen indiziert.
Dosierung
Die Leitlinie nennt spezifische Dosierungen für die intraoperative hämodynamische Steuerung:
| Medikament | Dosierung | Indikation |
|---|---|---|
| Esmolol | Ladedosis: 500-1000 mcg/kg über 1 Minute, Erhaltungsdosis: 50-200 mcg/kg/min intravenös | Intraoperative hypertensive Krise und Tachykardie (nur nach Alpha-Blockade) |
| Vasopressin | Infusion: 0,01-0,03 Einheiten/min intravenös | Refraktäre Hypotonie nach Tumorligatur |
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:
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Metoclopramid: Ist absolut kontraindiziert, da es eine hypertensive Krise und eine adrenerge Myokarditis mit kardiogenem Schock auslösen kann.
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Glukagon: Kann Katecholamine freisetzen und ebenfalls eine hypertensive Krise verursachen.
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Labetalol: Wird zur intraoperativen Blutdrucksenkung nicht empfohlen, da das Verhältnis von Alpha- zu Beta-Blockade (1:7) zu einer unzureichenden Alpha-Blockade und paradoxer Hypertonie führen kann.
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Vorzeitige Beta-Blockade: Eine Beta-Blockade darf niemals vor einer etablierten Alpha-Blockade begonnen werden.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie warnt eindringlich davor, eine Beta-Blockade vor einer adäquaten Alpha-Blockade zu beginnen, da eine ungebremste Alpha-Rezeptor-Stimulation zu einer lebensbedrohlichen hypertensiven Krise führen kann. Zudem wird darauf hingewiesen, dass nach der Tumorligatur mit einem plötzlichen, massiven Blutdruckabfall zu rechnen ist, der den sofortigen Einsatz von Vasopressoren erfordert.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie ist die Messung der fraktionierten Metanephrine und Katecholamine im 24-Stunden-Urin die beste diagnostische Methode. Alternativ kann die Bestimmung im Plasma erfolgen, was besonders bei Kindern oder bei hohem klinischem Verdacht bevorzugt wird.
Es wird dringend von der Gabe von Metoclopramid, Glukagon und Ketamin abgeraten. Diese Medikamente können eine massive Katecholaminfreisetzung und lebensbedrohliche hypertensive Krisen auslösen.
Die Leitlinie betont, dass eine Beta-Blockade erst nach der Etablierung einer adäquaten Alpha-Blockade (meist nach 10 bis 14 Tagen) initiiert werden darf. Ein zu früher Beginn kann zu einer paradoxen Blutdruckentgleisung führen.
Katecholamine hemmen die Insulinsekretion. Der plötzliche Abfall der Katecholaminspiegel nach der Resektion führt laut Leitlinie zu einer überschießenden Insulinausschüttung, weshalb regelmäßige Blutzuckerkontrollen empfohlen werden.
Die Leitlinie empfiehlt die Anwendung der Roizen-Kriterien. Diese fordern unter anderem einen Blutdruck von unter 160/90 mmHg für 24 Stunden vor der OP und das Fehlen einer ausgeprägten orthostatischen Hypotonie.
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Quelle: StatPearls: Perioperative Management of Pheochromocytoma (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.