Orbitaphlegmone: Zusammenfassung der StatPearls-Leitlinie

Hintergrund

Die Orbitaphlegmone (postseptale Zellulitis) ist eine schwerwiegende Infektion der Muskeln und des Fettgewebes innerhalb der Orbita. Der Bulbus oculi selbst ist dabei nicht betroffen. Die Erkrankung kann in jedem Alter auftreten, betrifft jedoch häufiger Kinder.

In 86 bis 98 Prozent der Fälle ist eine bakterielle Rhinosinusitis die zugrundeliegende Ursache. Die häufigsten bakteriellen Erreger sind Staphylococcus aureus und Streptokokken-Spezies.

Bei immunsupprimierten Personen können auch Pilze wie Mucorales oder Aspergillus sowie Mykobakterien ursächlich sein. Eine rasche Diagnose ist essenziell, um schwerwiegende Komplikationen wie Sehverlust oder intrakranielle Ausbreitungen zu verhindern.

Empfehlungen

Die StatPearls-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Versorgung der Orbitaphlegmone:

Klinische Bewertung und Diagnostik

Es wird eine interdisziplinäre Evaluation durch die Augenheilkunde und die Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde empfohlen. Vor Beginn der antibiotischen Therapie sollte eine Blutkultur zur Erregerbestimmung abgenommen werden.

Bildgebung

Ein MRT ist dem CT zur Beurteilung des Weichteilverlaufs überlegen, aufgrund der besseren Verfügbarkeit wird jedoch häufiger ein CT eingesetzt. Ein kontrastmittelverstärktes CT der Orbita und Nasennebenhöhlen wird bei folgenden Kriterien empfohlen:

• Proptosis, eingeschränkte Augenbeweglichkeit oder Schmerzen bei Augenbewegung

• Diplopie oder Sehverlust

• Ödem, das über den Lidrand hinausgeht, oder eine absolute Neutrophilenzahl (ANC) von über 10.000 Zellen/Mikroliter

• ZNS-Symptome oder fehlende klinische Besserung nach 24 bis 48 Stunden

• Eingeschränkte Untersuchbarkeit, beispielsweise bei Kindern unter einem Jahr

Konservative Therapie

Die Leitlinie empfiehlt eine empirische, intravenöse Breitbandantibiose, die das Spektrum der häufigsten Erreger abdeckt. Die Therapiedauer beträgt in der Regel 2 bis 3 Wochen.

Bei schwerer ethmoidaler Sinusitis mit Knochendestruktion wird eine Behandlungsdauer von mindestens 4 Wochen empfohlen. Ein Wechsel auf eine orale Therapie ist laut Leitlinie nach 3 bis 5 Tagen möglich, sofern Fieberfreiheit besteht und sich die Befunde deutlich bessern.

Chirurgische Intervention

Eine Operation ist bei einer intrakranieller Ausdehnung der Infektion indiziert. Weitere chirurgische Indikationen umfassen:

• Fehlendes Ansprechen auf die Antibiotikatherapie nach 24 bis 48 Stunden

• Verschlechterung des Visus oder der Pupillenreaktion

• Vorliegen eines Abszesses mit einem Durchmesser von über 10 mm

• Notwendigkeit der Materialgewinnung für Kulturen bei Verdacht auf Pilz- oder Mykobakterieninfektionen

Dosierung

Die Leitlinie gibt detaillierte Dosierungsempfehlungen für die empirische Therapie. Die intravenöse Erstlinientherapie besteht aus Vancomycin kombiniert mit einem weiteren Breitbandantibiotikum.

Intravenöse Erstlinientherapie

Wirkstoff	Dosierung Kinder	Dosierung Erwachsene	Indikation / Bemerkung
Vancomycin	40-60 mg/kg/Tag in 3-4 Dosen (max. 4 g/Tag)	15-20 mg/kg alle 8-12 h (max. 2 g/Dosis)	MRSA-Abdeckung (Basis)
Ceftriaxon	50 mg/kg/Dosis 1-2x/Tag (max. 4 g/Tag)	2 g/Tag (2 g alle 12 h bei ZNS-Beteiligung)	Kombination mit Vancomycin
Cefotaxim	150-200 mg/kg/Tag in 3 Dosen (max. 12 g/Tag)	2 g alle 4 h	Alternative zu Ceftriaxon
Ampicillin-Sulbactam	300 mg/kg/Tag in 4 Dosen (max. 8 g Ampicillin)	3 g alle 6 h	Alternative zu Ceftriaxon
Piperacillin-Tazobactam	240 mg/kg/Tag in 3 Dosen (max. 16 g Piperacillin)	4,5 g alle 6 h	Alternative zu Ceftriaxon
Metronidazol	30 mg/kg/Tag in 4 Dosen	500 mg alle 8 h	Zusatz für Anaerobier-Abdeckung

Intravenöse Alternativen bei Penicillin-/Cephalosporin-Allergie

Bei Allergien wird eine Kombination aus Vancomycin und einem Fluorchinolon empfohlen.

Wirkstoff	Dosierung Kinder	Dosierung Erwachsene
Ciprofloxacin	20-30 mg/kg/Tag in 2 Dosen (max. 800 mg/Tag IV)	400 mg IV 2x/Tag
Levofloxacin	<5 J: 10 mg/kg alle 12 h; >5 J: 10 mg/kg alle 24 h (max. 500 mg)	500-750 mg IV 1x/Tag

Orale Folgetherapie

Wirkstoff	Dosierung Kinder	Dosierung Erwachsene	Indikation / Bemerkung
Clindamycin	30-40 mg/kg/Tag in 3-4 Dosen (max. 1,8 g/Tag)	300 mg alle 8 h	Basis (allein oder in Kombi)
Trimethoprim-Sulfamethoxazol	10-12 mg/kg/Tag (TMP) in 2 Dosen	1-2 DS-Tabletten alle 12 h	Alternative Basis
Amoxicillin	45 mg/kg/Tag in 2 Dosen oder 80-100 mg/kg/Tag in 3 Dosen (max. 500 mg/Dosis)	875 mg alle 12 h	Kombination mit Basis
Amoxicillin-Clavulansäure	40-45 mg/kg/Tag in 2-3 Dosen oder 90 mg/kg/Tag in 2 Dosen	875 mg alle 12 h	Alternative Kombination
Cefpodoxim	10 mg/kg/Tag in 2 Dosen (max. 200 mg/Dosis)	400 mg alle 12 h	Alternative Kombination
Cefdinir	7 mg/kg 2x/Tag (max. 600 mg/Tag)	300 mg 2x/Tag	Alternative Kombination

Kontraindikationen

Linezolid wird bei Kindern mit ZNS-Infektionen nicht empfohlen, da die erreichten Konzentrationen im zentralen Nervensystem inkonsistent sind.

Bei Vorliegen einer Penicillin- oder Cephalosporin-Allergie ist auf alternative Regime (wie Vancomycin in Kombination mit Ciprofloxacin oder Levofloxacin) auszuweichen.

Praxis-Tipp

Das wichtigste klinische Unterscheidungsmerkmal zur harmloseren präseptalen Zellulitis ist das Vorliegen von Ophthalmoplegie, Schmerzen bei Augenbewegungen und Proptosis. Es wird darauf hingewiesen, dass eine fehlende klinische oder radiologische Besserung nach 24 bis 48 Stunden unter Antibiose in der Regel eine Indikation zur sofortigen chirurgischen Drainage darstellt.

Häufig gestellte Fragen

Was ist die häufigste Ursache einer Orbitaphlegmone?

Laut Leitlinie ist die bakterielle Rhinosinusitis in 86 bis 98 Prozent der Fälle die zugrundeliegende Ursache. Besonders die Beteiligung der Siebbeinzellen (Ethmoiditis) führt häufig zu dieser Komplikation.

Wann sollte bei einer Orbitaphlegmone ein CT durchgeführt werden?

Ein kontrastmittelverstärktes CT wird empfohlen bei Proptosis, Schmerzen bei Augenbewegungen, Sehverlust, ZNS-Symptomen oder wenn nach 24 bis 48 Stunden keine Besserung eintritt. Auch bei Kindern unter einem Jahr ist eine Bildgebung indiziert.

Wie lange muss die antibiotische Therapie erfolgen?

Die Leitlinie empfiehlt eine Gesamtdauer von mindestens 2 bis 3 Wochen. Bei schwerer ethmoidaler Sinusitis mit Knochendestruktion ist eine Therapie von mindestens 4 Wochen vorgesehen.

Wann ist ein Wechsel von intravenöser auf orale Antibiose möglich?

Ein Wechsel auf orale Antibiotika ist laut Leitlinie nach 3 bis 5 Tagen vertretbar, sofern der Patient fieberfrei ist und sich die orbitalen Befunde deutlich gebessert haben.

Wann muss eine Orbitaphlegmone operiert werden?

Eine Operation ist zwingend bei intrakranieller Ausdehnung erforderlich. Weitere Operationsindikationen sind ein Abszess über 10 mm Durchmesser, Visusverschlechterung oder ein Therapieversagen nach 48 Stunden.