Laparotomie: StatPearls-Leitlinie

Hintergrund

Die Laparotomie, auch Zöliotomie genannt, bezeichnet die chirurgische Eröffnung der Bauchhöhle über einen großen Schnitt. Die StatPearls-Zusammenfassung beschreibt diesen Eingriff als Standardzugang, der meist als medianer Längsschnitt entlang der Linea alba durchgeführt wird.

Die vordere Bauchwand besteht aus mehreren Schichten, die von der Haut über das subkutane Fettgewebe und verschiedene Muskelschichten bis zum Peritoneum reichen. Die Linea alba bildet dabei eine faserreiche, avaskuläre Schicht in der Mittellinie, die sich vom Processus xiphoideus bis zur Symphyse erstreckt.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernaspekte zur Durchführung einer Laparotomie:

Indikationen

Laut Leitlinie haben sich die Indikationen durch minimalinvasive Verfahren in jüngster Zeit reduziert. Eine offene Operation bleibt jedoch der Standard, wenn minimalinvasive Zugänge zu riskant oder unmöglich sind.

Dies umfasst gemäß Leitlinie folgende Situationen:

• Ausgeprägte Adhäsionen durch Voroperationen oder Entzündungen

• Stark dilatierte Darmschlingen bei intestinaler Obstruktion

• Massiver Aszites bei Leber- oder Herzerkrankungen im Endstadium

• Notfälle wie intraperitoneale Blutungen, Traumata oder Sepsis bei Perforation

• Elektive Eingriffe mit großen Präparaten (z. B. Pankreatoduodenektomie)

Präoperative Vorbereitung

Die Leitlinie betont die Wichtigkeit einer umfassenden Vorbereitung. Bei fehlender Einwilligungsfähigkeit muss die Indikation im besten Interesse des Betroffenen dokumentiert werden.

Folgende physische Vorbereitungen werden vor dem Eingriff empfohlen:

• Anlage einer Magensonde bei Obstruktion, Perforation oder zu erwartendem Ileus

• Adäquate Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution

• Anlage eines Blasenkatheters und Gabe intravenöser Antibiotika

• Bereitstellung von Blutprodukten und Durchführung relevanter Bildgebung (z. B. CT)

Operationstechniken und Zugangswege

Es werden verschiedene chirurgische Zugangswege beschrieben, die je nach Pathologie gewählt werden. Die Leitlinie vergleicht folgende Schnittführungen:

Zugang	Lokalisation	Eigenschaften & Indikationen
Median	Entlang der Linea alba	Häufigster Zugang, avaskuläre Schicht, flexibel erweiterbar
Paramedian	Lateral der Linea alba	Zugang zu retroperitonealen Strukturen, erhöhtes Risiko für Nervenverletzungen
Transversal	Quer verlaufend, lateral des Umbilicus	Folgt Dermatomen, geringere Nervenschädigung, gute Heilung
Pfannenstiel	5 cm oberhalb der Symphyse	Zugang zum Becken (z. B. Sectio), Risiko der Blasenverletzung
Subkostal	Unterhalb des Rippenbogens	Rechts für Leber/Gallenblase, links für Milz

Komplikationen

Die Leitlinie listet verschiedene allgemeine und operationsspezifische Komplikationen auf. Dazu gehören unter anderem:

• Blutungen, Hämatome und Serome

• Wundinfektionen, Nekrosen und Wunddehiszenz

• Narbenhernien und chronische Schmerzen

• Erhöhter intraabdomineller Druck (Kompartmentsyndrom)

Kontraindikationen

Als wichtigste Kontraindikation wird eine fehlende Narkosefähigkeit aufgrund von Komorbiditäten, Sepsis, hämodynamischer Instabilität oder fortgeschrittener Metastasierung genannt. Zudem stellt die Ablehnung des Eingriffs durch einen einwilligungsfähigen Betroffenen eine absolute Kontraindikation dar.

Es wird ausdrücklich vor internistischen Erkrankungen gewarnt, die ein akutes Abdomen imitieren können. Dazu zählen akute Pankreatitis, hyperglykämische Entgleisungen, Gicht, Gastritis oder Harnwegsinfekte, die eine falsche Indikation zur Laparotomie vortäuschen können.

Praxis-Tipp

Laut Leitlinie ist eine gründliche klinische Evaluation essenziell, um internistische Krankheitsbilder, die ein akutes Abdomen imitieren, rechtzeitig zu erkennen. Es wird betont, dass Erkrankungen wie eine akute Pankreatitis oder eine diabetische Ketoazidose eine falsche Indikation zur Laparotomie vortäuschen können und präoperativ ausgeschlossen werden sollten.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist eine offene Laparotomie trotz minimalinvasiver Techniken indiziert?

Die Leitlinie nennt ausgeprägte Adhäsionen, stark dilatierte Darmschlingen, massiven Aszites sowie Notfälle wie unkontrollierbare Blutungen als Hauptindikationen. Auch bei großen Resektaten wie bei einer Pankreatoduodenektomie wird der offene Zugang empfohlen.

Welche Vorteile bietet der transversale Bauchschnitt?

Laut StatPearls-Zusammenfassung verursacht der transversale Zugang weniger Schäden an der Nervenversorgung der Bauchmuskulatur, da er den Dermatomen folgt. Zudem zeichnet er sich durch eine gute Wundheilung aus.

Was muss bei einem Pfannenstiel-Schnitt beachtet werden?

Bei diesem Zugang, der etwa 5 cm oberhalb der Symphyse erfolgt, wird auf das Risiko einer Blasenverletzung hingewiesen. Die Faszie um die Harnblase ist in diesem Bereich sehr dünn, und auch Darmschlingen können hier häufig angetroffen werden.

Welche präoperativen Maßnahmen sind bei einem Ileus erforderlich?

Es wird die Anlage einer Magensonde empfohlen, um den Magen-Darm-Trakt zu entlasten. Zudem betont die Leitlinie die Wichtigkeit einer adäquaten Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution sowie die Gabe intravenöser Antibiotika.