Pilzkeratitis (Fungal Keratitis): StatPearls Leitlinie
Hintergrund
Die Pilzkeratitis ist eine schwerwiegende Hornhautinfektion, die unbehandelt zu Hornhautdestruktion und Erblindung führen kann. Laut der StatPearls-Leitlinie wird sie am häufigsten durch Fusarium-, Aspergillus- oder Candida-Spezies verursacht. Die genaue Erregerverteilung variiert stark nach geografischer Region und Klima.
Zu den wichtigsten Risikofaktoren zählen Traumata mit pflanzlichem Material, das Tragen von Kontaktlinsen sowie Immunsuppression und chronische Augenoberflächenerkrankungen. Filamentöse Pilze wie Fusarium treten häufig nach Verletzungen auf, während Candida-Infektionen eher bei vorbestehenden Hornhautdefekten zu finden sind.
Die Erreger dringen meist durch Epitheldefekte in das Hornhautstroma ein und proliferieren dort. Dies löst eine starke Entzündungsreaktion aus, die paradoxerweise zu weiteren Gewebeschäden beitragen kann.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zum klinischen Management:
Diagnostik
Bei Verdacht auf eine Pilzkeratitis wird eine rasche mikroskopische Untersuchung empfohlen. Da Pilze tief in die Hornhaut eindringen, sind tiefe Hornhautabschabungen (Scrapings) erforderlich, da einfache Abstriche oft nicht ausreichen.
Für die Diagnostik werden folgende Methoden aufgeführt:
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Direkte Mikroskopie mit 10% Kaliumhydroxid (KOH) als schnelles Verfahren mit hoher Sensitivität (über 90 %)
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Gram- und Giemsa-Färbungen zur Differenzierung
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Pilzkulturen, auch wenn diese oft 1 bis 35 Tage benötigen und eine geringere Sensitivität aufweisen
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PCR-Tests zur schnellen Speziesidentifikation innerhalb von 4 bis 8 Stunden
Therapie
Die medikamentöse Therapie erfordert laut Leitlinie eine konsequente und langwierige Behandlung, da die verfügbaren Antimykotika primär fungistatisch wirken. Es wird eine Mindestbehandlungsdauer von 12 Wochen empfohlen.
Für die initiale Phase wird eine stündliche topische Gabe in den ersten 48 Stunden angeraten. Danach erfolgt eine schrittweise Reduktion der Frequenz basierend auf dem klinischen Ansprechen. Bei drohender oder bestehender bakterieller Koinfektion wird der zusätzliche Einsatz von Breitbandantibiotika empfohlen.
Chirurgische Interventionen
Bei unzureichendem Ansprechen auf die medikamentöse Therapie werden chirurgische Maßnahmen empfohlen. Eine oberflächliche Keratektomie kann zur Reduktion der Erregerlast (Debulking) eingesetzt werden.
Bei therapieresistenten oder tiefen Ulzera nennt die Leitlinie folgende Optionen:
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Intrakamerale und intrastromale Injektionen von Voriconazol
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Therapeutische durchgreifende oder lamelläre Keratoplastik
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Vorderkammerspülung bei Vorhandensein eines Hypopyons
Dosierung
Die Leitlinie nennt spezifische Wirkstoffe und Dosierungen für die topische und systemische Therapie der Pilzkeratitis:
| Medikament | Applikationsform | Dosierung/Konzentration | Indikation/Bemerkung |
|---|---|---|---|
| Natamycin | Topisch (Augentropfen) | 5 % | Mittel der Wahl bei filamentösen Pilzen (z. B. Fusarium) |
| Amphotericin B | Topisch (Augentropfen) | 0,15 - 0,3 % | Bevorzugt bei Hefe-Infektionen (z. B. Candida) |
| Voriconazol | Topisch (Augentropfen) | 1 % | Alternative mit guter Augenpenetration |
| Voriconazol | Oral | 400 mg | Bei schweren, progredienten Ulzera oder Skleritis |
| Itraconazol | Oral | 200 mg (dann 100 mg) | 1x täglich, bei schweren Verläufen |
| Fluconazol | Oral | 200 mg | 2x täglich, bei schweren Verläufen |
| Doxycyclin | Oral | 100 mg | 2x täglich, zur Kollagenase-Hemmung |
Kontraindikationen
Die Leitlinie betont, dass der Einsatz von Kortikosteroiden während einer aktiven Pilzkeratitis streng kontraindiziert ist. Steroide fördern eine rasche Pilzproliferation und können die visusbedrohende Keratitis massiv verschlechtern. Ein Einsatz von topischen Steroiden wird erst 3 bis 4 Wochen nach einer therapeutischen Keratoplastik unter strenger Überwachung empfohlen, wenn das Auge infektionsfrei ist.
Systemische Steroide haben bei der Pilzkeratitis keinen Stellenwert.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie warnt eindringlich vor der Gabe von Kortikosteroiden bei unklarer oder aktiver Pilzkeratitis, da diese das Pilzwachstum massiv beschleunigen. Zudem wird darauf hingewiesen, dass einfache Bindehautabstriche für die Diagnostik meist unzureichend sind; es werden tiefe Hornhautabschabungen (Scrapings) benötigt, um die tief in das Stroma eindringenden Erreger zuverlässig nachzuweisen.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie ist topisches Natamycin 5 % die erste Wahl bei Infektionen durch filamentöse Pilze wie Fusarium. Es zeigt in Studien eine höhere Heilungsrate als topisches Voriconazol.
Es wird eine Behandlungsdauer von mindestens 12 Wochen empfohlen. Dies liegt daran, dass die meisten verfügbaren Antimykotika fungistatisch und nicht fungizid wirken.
Die Leitlinie empfiehlt das sofortige Absetzen von Kontaktlinsen. Zudem wird eine Aufklärung über korrekte Linsenhygiene zur Prävention angeraten.
Eine systemische Therapie wird bei schweren, progredienten Ulzera empfohlen. Dies gilt insbesondere, wenn die Infektion den Limbus infiltriert, eine Skleritis vorliegt oder sich eine Endophthalmitis entwickelt.
Die direkte mikroskopische Untersuchung mit 10% KOH-Präparation wird als schnelles und effektives Verfahren beschrieben. Sie weist eine Sensitivität von über 90 % auf und liefert sofortige Ergebnisse.
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Quelle: StatPearls: Fungal Keratitis (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.