Fokale Anfälle: StatPearls Leitlinie

Hintergrund

Die StatPearls-Leitlinie behandelt fokale Anfälle, die durch abnormale neuronale Aktivität in einer spezifischen Hirnregion charakterisiert sind. Nach der ILAE-Klassifikation von 2017 werden sie in motorische und nicht-motorische Anfälle unterteilt.

Die Ursachen für fokale Anfälle sind vielfältig und umfassen genetische, strukturelle, metabolische, immunologische und infektiöse Faktoren. Bei Erwachsenen sind Schlaganfälle die häufigste Ursache, während bei Kindern oft perinatale hypoxische Hirnschäden zugrunde liegen.

Eine exakte Klassifikation berücksichtigt zudem das Bewusstsein während des Anfalls, welches als erhalten, beeinträchtigt oder unbekannt eingestuft wird. Fokale Anfälle können sich im Verlauf zu bilateralen tonisch-klonischen Anfällen entwickeln.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management fokaler Anfälle:

Ätiologische Klassifikation

Gemäß der ILAE-Klassifikation werden die Ursachen von Anfällen in sechs Hauptkategorien unterteilt. Die Leitlinie beschreibt folgende Einteilung:

Kategorie	Beschreibung und häufige Beispiele
Genetisch	Bestimmte genetische Epilepsiesyndrome
Strukturell	Schlaganfall (häufig bei Erwachsenen), perinatale hypoxische Hirnschäden
Metabolisch	Hyponatriämie, Hypoglykämie
Immunologisch	Autoimmunprozesse des zentralen Nervensystems
Infektiös	Zerebrale Infektionen (häufig bei Jugendlichen)
Unbekannt	Keine spezifische zugrundeliegende Ursache identifizierbar

Diagnostik

Laut Leitlinie wird eine ausführliche Fremdanamnese empfohlen, da Betroffene während des Anfalls oft das Bewusstsein verlieren oder kommunikativ eingeschränkt sind. Es wird betont, dass eine genaue zeitliche Einordnung der Ereignisse für die Klassifikation essenziell ist.

Zur apparativen Diagnostik wird standardmäßig die Durchführung eines EEG empfohlen. Bei Nachweis fokaler epileptiformer Entladungen sollte eine MRT-Untersuchung des Gehirns erfolgen, da diese eine höhere Sensitivität für strukturelle Läsionen aufweist als eine CT.

Zusätzlich wird eine umfassende Labordiagnostik zur Identifikation toxischer oder metabolischer Ursachen empfohlen. Diese umfasst:

• Elektrolyte, Nieren- und Leberwerte

• Großes Blutbild und Urinanalyse

• Laktat und Kreatinkinase (CPK)

• Toxikologisches Screening

Akuttherapie

Bei anhaltender Anfallsaktivität wird der sofortige Einsatz von Erstlinien-Medikamenten zur Anfallsunterbrechung empfohlen. Dazu zählen laut Leitlinie Benzodiazepine, Levetiracetam, Valproinsäure, Phenytoin, Fosphenytoin oder Lacosamid.

Sollte der Anfall durch diese Erstlinientherapie nicht durchbrochen werden, wird der Einsatz kontinuierlicher intravenöser Infusionen empfohlen. Hierfür nennt die Leitlinie Propofol, Midazolam oder Ketamin.

Langzeittherapie

Nach erfolgreicher Durchbrechung des Anfalls wird die Einleitung einer oralen Langzeittherapie empfohlen. Die Auswahl des Antiepileptikums sollte sich nach Anfallsart, Nebenwirkungsprofil, Alter und Komorbiditäten richten.

Als Erstlinientherapie für fokale Anfälle empfiehlt die Leitlinie:

• Carbamazepin

• Lamotrigin

Als alternative oder adjuvante Wirkstoffe werden Valproat, Oxcarbazepin, Levetiracetam, Gabapentin, Topiramat und Clonazepam aufgeführt. Bei unzureichender Wirksamkeit oder Unverträglichkeit wird eine Überweisung an ein spezialisiertes Epilepsiezentrum empfohlen.

Nicht-pharmakologische Therapie

Für Personen mit medikamentös refraktärer fokaler Epilepsie werden alternative Behandlungsstrategien empfohlen. Eine ketogene Diät sollte insbesondere bei Kindern mit schwer behandelbaren Anfällen nach Versagen von mindestens zwei Antiepileptika erwogen werden.

Zudem wird die Prüfung eines epilepsiechirurgischen Eingriffs empfohlen, sofern ein spezifischer, operabel zugänglicher epileptogener Fokus identifiziert werden kann. Als weitere Option bei inoperablen Verläufen wird die Vagusnervstimulation (VNS) genannt.

Praxis-Tipp

Es wird darauf hingewiesen, dass psychogene nicht-epileptische Anfälle (PNES) häufig mit echten epileptischen Anfällen verwechselt werden. Eine fehlerhafte Diagnose kann zu unnötig hohen Dosierungen von Antiepileptika und entsprechenden Nebenwirkungen führen. Die Leitlinie betont, dass ein Video-EEG zur genauen Differenzierung essenziell ist, zumal bis zu 40 % der PNES-Betroffenen zusätzlich an einer echten Epilepsie leiden.

Häufig gestellte Fragen

Welche Medikamente sind die erste Wahl bei fokalen Anfällen?

Laut Leitlinie gelten Carbamazepin und Lamotrigin als Erstlinientherapie für die Langzeitbehandlung fokaler Anfälle. Die Auswahl sollte individuell an das Nebenwirkungsprofil und die Begleiterkrankungen angepasst werden.

Wie unterscheidet sich eine Todd-Parese von einem Schlaganfall?

Die Leitlinie beschreibt die Todd-Parese als eine vorübergehende, lokalisierte Lähmung nach einem fokalen motorischen Anfall, die Minuten bis Stunden anhalten kann. Sie wird in der Praxis häufig mit einem Schlaganfall verwechselt, dient aber klinisch der Lateralisierung des Anfallsursprungs.

Wann ist eine MRT nach einem ersten epileptischen Anfall indiziert?

Es wird empfohlen, nach einem ersten Anfall standardmäßig eine MRT-Untersuchung durchzuführen, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Die MRT bietet eine deutlich höhere Sensitivität für strukturelle Läsionen im Gehirn als eine CT-Untersuchung.

Welche Rolle spielt die ketogene Diät bei Epilepsie?

Die ketogene Diät wird als nicht-pharmakologische Option für medikamentös refraktäre Anfälle beschrieben. Sie sollte laut Leitlinie insbesondere bei Kindern erwogen werden, wenn mindestens zwei Antiepileptika keine ausreichende Wirkung gezeigt haben.

Wie lange darf ein Status epilepticus unbehandelt bleiben?

Die Leitlinie warnt davor, dass ein konvulsiver Status epilepticus ein medizinischer Notfall ist. Bereits nach zwei Minuten besteht das Risiko für dauerhafte Hirnschäden oder einen tödlichen Ausgang, weshalb eine sofortige medikamentöse Akuttherapie empfohlen wird.