Dakryozystitis: StatPearls Leitlinie

Hintergrund

Die Dakryozystitis ist eine Entzündung des Tränensacks, die meist durch eine Obstruktion des Ductus nasolacrimalis (Tränennasengang) verursacht wird. Dies führt zu einer Stagnation der Tränenflüssigkeit und begünstigt das Wachstum von Infektionserregern.

Die Erkrankung wird in akute und chronische Formen unterteilt. Akute Verläufe präsentieren sich typischerweise mit Schmerzen, Schwellung und eitrigem Sekret, während chronische Formen oft nur durch anhaltendes Tränen (Epiphora) auffallen.

Bei Neugeborenen liegt meist eine kongenitale Obstruktion (cNLDO) vor, die sich oft im ersten Lebensjahr spontan zurückbildet. Bei Erwachsenen zeigt sich ein Häufigkeitsgipfel ab dem 40. Lebensjahr, wobei Frauen aufgrund anatomischer Gegebenheiten deutlich häufiger betroffen sind.

Empfehlungen

Die StatPearls-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Diagnostik und Therapie:

Diagnostik

• Klinische Untersuchung inklusive ROPLAS-Test (Regurgitation auf Druck) zur Beurteilung der Sekretion.

• Durchführung des Fluorescein-Dye-Disappearance-Tests (FDDT) als nicht-invasive Methode, besonders bei Kindern.

• Tränenwegspülung und Sondierung zur genauen Lokalisation der Obstruktion bei chronischen Verläufen.

• Bildgebung (CT/MRT) bei Verdacht auf orbitale Zellulitis oder andere schwerwiegende Komplikationen.

Konservative und medikamentöse Therapie

• Bei kongenitaler Dakryozystitis wird primär die Crigler-Massage empfohlen, ergänzt durch topische Antibiotika bei akuten Schüben.

• Bei akuter Dakryozystitis wird eine initiale Behandlung mit warmen Kompressen, oralen Breitbandantibiotika und Analgetika empfohlen.

• Bei Abszessbildung ist eine Inzision und Drainage indiziert.

Chirurgische Therapie

• Bei Versagen der konservativen Therapie im Kindesalter wird eine endoskopisch kontrollierte Sondierung empfohlen.

• Die Dakryozystorhinostomie (DCR) gilt als Goldstandard für symptomatische Patienten mit chronischer Obstruktion.

• Eine DCR sollte bei akuten Verläufen erst nach Abklingen der akuten Entzündung oder als sofortige endonasale Variante geplant werden.

Stadieneinteilung

Die Leitlinie teilt die Erkrankung in folgende Stadien ein:

Form	Stadium	Klinische Merkmale	Management-Fokus
Akut	Präsuppurativ	Epiphora, Schwellung, Rötung	Konservativ, Antibiotika
Akut	Suppurativ (Abszess)	Starke Schmerzen, pralle Schwellung, Eiter	Inzision & Drainage, Antibiose
Akut	Fistelbildung	Spontanruptur, eitrige Sekretion über Haut	DCR mit Fistulektomie
Akut	Komplikationen	Orbitale Zellulitis, Sepsis	Intravenöse Antibiose, Notfalltherapie
Chronisch	Katarrhalisch	Epiphora, ROPLAS positiv	Topische Antibiotika, ggf. DCR
Chronisch	Mukozele	Praller Tränensack, ROPLAS positiv	Definitive DCR
Chronisch	Chronisch-granulomatös	Epiphora, ROPLAS negativ	Definitive DCR
Chronisch	Sequelae	Enzystierte Mukozele, Divertikel	DCR mit Silikon-Intubation

Kontraindikationen

Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen:

• Tränenwegspülung und Sondierung sind bei akuter Entzündung streng kontraindiziert.

• Eine sofortige DCR-Operation ist bei Vorliegen einer orbitalen Zellulitis, einer Sinus-cavernosus-Thrombose, einem stark geschwächten Allgemeinzustand oder einem septischen Schock kontraindiziert.

Praxis-Tipp

Laut Leitlinie ist bei atypischen Präsentationen wie fehlendem Ansprechen auf Antibiotika, blutigem Sekret oder einer harten, knochenfixierten Raumforderung höchste Vorsicht geboten. Diese sogenannten Red Flags deuten auf eine mögliche Malignität des Tränensacks hin. Es wird in diesen Fällen eine umgehende interdisziplinäre Abklärung empfohlen.

Häufig gestellte Fragen

Wie wird die kongenitale Dakryozystitis initial behandelt?

Die Leitlinie empfiehlt als erste Maßnahme die konservative Therapie mittels Crigler-Massage. Zusätzlich können bei akuten Schüben topische Antibiotika eingesetzt werden.

Wann ist eine Tränenwegssondierung bei Kindern indiziert?

Wenn konservative Maßnahmen versagen, wird eine endoskopisch kontrollierte Sondierung empfohlen. Konventionell erfolgt dies im Alter von 12 bis 18 Monaten, neuere Daten zeigen jedoch auch Erfolge bei einer früheren Intervention.

Welche Antibiotika werden bei akuter Dakryozystitis empfohlen?

Es wird eine empirische orale Breitbandantibiose empfohlen, die häufige Erreger wie Staphylokokken und Streptokokken abdeckt. Typischerweise kommen Amoxicillin-Clavulansäure, Cefuroxim oder Ciprofloxacin zum Einsatz.

Was ist der Goldstandard in der chirurgischen Therapie?

Die Dakryozystorhinostomie (DCR) gilt laut Leitlinie als Goldstandard zur Behandlung der chronischen Dakryozystitis. Sie kann sowohl von extern als auch endoskopisch endonasal durchgeführt werden.

Welche Komplikationen können bei einer akuten Dakryozystitis auftreten?

Zu den schweren Komplikationen zählen laut Leitlinie die orbitale Zellulitis, die Sinus-cavernosus-Thrombose und die Sepsis. Diese erfordern eine sofortige stationäre Aufnahme und intravenöse Antibiose.