Bronchopleurafistel (BPF): StatPearls Leitlinie

Hintergrund

Die StatPearls-Leitlinie beschreibt die Bronchopleurafistel (BPF) als schwere postoperative Komplikation in der Thoraxchirurgie. Es handelt sich um eine unnatürliche Verbindung zwischen dem Bronchialsystem und dem Pleuraraum.

Die Inzidenz liegt laut Leitlinie bei 4,5 bis 20 Prozent nach Pneumonektomien und bei 0,5 bis 1 Prozent nach Lobektomien. Zu den wesentlichen Risikofaktoren zählen eine rechte Pneumonektomie, Diabetes mellitus, vorangegangene Bestrahlungen sowie ein schlechter Ernährungszustand.

Gemäß der Leitlinie werden Fisteln nach Varoli et al. anhand ihres zeitlichen Auftretens nach der Operation klassifiziert. Diese Einteilung hilft bei der klinischen Einschätzung des Verlaufs.

Klassifikation	Zeitfenster nach Operation
Früh	1 bis 7 Tage
Intermediär	8 bis 30 Tage
Spät	Mehr als 30 Tage

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Diagnostik und Behandlung:

Diagnostik

Bei Verdacht auf eine BPF wird eine umgehende klinische und radiologische Evaluation empfohlen. Die Leitlinie nennt die Computertomographie (CT) des Thorax zur Darstellung von Luft-Flüssigkeits-Spiegeln als wichtiges bildgebendes Verfahren.

Zur definitiven Bestätigung und Lokalisation der Fistel wird eine flexible Bronchoskopie empfohlen. Diese ermöglicht zudem den Ausschluss infektiöser Ursachen wie Tuberkulose.

Initiale Therapie

Als erste therapeutische Maßnahme wird die sofortige Anlage einer Thoraxdrainage empfohlen. Dies dient der Evakuierung von Luft und Flüssigkeit, der Vermeidung eines Spannungspneumothorax und dem Schutz der verbleibenden Lunge vor Aspiration.

Zusätzlich wird der Beginn einer kalkulierten, intravenösen Breitbandantibiose empfohlen. Diese sollte laut Leitlinie nach Vorliegen der Pleuraflüssigkeitskulturen gezielt angepasst werden.

Beatmungsmanagement

Bei maschinell beatmeten Patienten wird eine strenge Kontrolle der Beatmungsdrücke empfohlen. Das Ziel ist es, den mittleren Atemwegsdruck und den positiven endexspiratorischen Druck (PEEP) so gering wie möglich zu halten.

Um den Luftleckstrom zu minimieren, nennt die Leitlinie alternative Beatmungsstrategien. Dazu gehören die seitengetrennte Beatmung (Independent Lung Ventilation) oder die Hochfrequenz-Jet-Ventilation (HFJV).

Chirurgische und endoskopische Therapie

Die Wahl des definitiven Verschlussverfahrens richtet sich nach dem Zeitpunkt des Auftretens und dem Zustand des Patienten:

• Bei akuten Fisteln (weniger als 2 Wochen postoperativ) wird in der Regel ein chirurgischer Verschluss mit Muskel- oder Gewebelappenabdeckung empfohlen.

• Bei kleinen Fisteln (unter 5 bis 8 mm) oder inoperablen Patienten wird ein bronchoskopischer Verschluss empfohlen.

• Für den endoskopischen Verschluss nennt die Leitlinie verschiedene Materialien wie Amplatzer-Occluder, Stents, Coils oder Fibrinkleber.

Praxis-Tipp

Die Leitlinie weist darauf hin, dass das plötzliche Auftreten von Symptomen eines Spannungspneumothorax bei Patienten nach einer Pneumonektomie nahezu pathognomonisch für eine akute Bronchopleurafistel ist. Bei liegender Thoraxdrainage kann ein großes, persistierendes oder neu aufgetretenes Luftleck das einzige klinische Warnsignal sein. Es wird betont, dass eine schnelle Entlastung und Drainage in diesen Fällen lebensrettend sind.

Häufig gestellte Fragen

Wann tritt eine Bronchopleurafistel nach einer OP meistens auf?

Laut Leitlinie entwickelt sich eine postoperative Bronchopleurafistel am häufigsten innerhalb der ersten 8 bis 12 Tage nach dem Eingriff. Spätere Manifestationen sind oft mit Infektionen oder Empyemen assoziiert.

Welche Operation hat das höchste Risiko für eine Fistel?

Die Leitlinie identifiziert die rechte Pneumonektomie als den Eingriff mit dem höchsten Risiko. Dies wird auf die umfangreichere Resektion und die anatomischen Gegebenheiten des rechten Hauptbronchus zurückgeführt.

Wie wird eine Bronchopleurafistel endoskopisch verschlossen?

Für den bronchoskopischen Verschluss werden laut Leitlinie verschiedene Materialien eingesetzt, darunter Amplatzer-Occluder, Stents, Fibrinkleber oder Coils. Diese Methode wird besonders bei kleinen Fisteln unter 8 mm oder bei inoperablen Patienten empfohlen.

Wie muss ein Patient mit Fistel beatmet werden?

Es wird empfohlen, die Beatmungsdrücke und den PEEP so niedrig wie möglich zu halten, um den Luftleckstrom zu minimieren. Die Leitlinie schlägt zudem den Einsatz von seitengetrennter Beatmung oder Hochfrequenz-Jet-Ventilation vor.

Kann man einer Bronchopleurafistel vorbeugen?

Bei Hochrisikopatienten, wie beispielsweise Diabetikern, wird eine prophylaktische Abdeckung des Bronchialstumpfes erwogen. Die Leitlinie erwähnt hierfür die Nutzung eines Interkostalmuskellappens während der primären Operation.