Gallengangsverletzungen und -reparatur: StatPearls

Hintergrund

Verletzungen der Gallenwege sind fast immer iatrogen bedingt. Die häufigste Ursache ist die laparoskopische Cholezystektomie, bei der die Inzidenz zwischen 0,4 und 0,6 Prozent liegt.

Anatomische Variationen der Gallenwege treten bei bis zu 40 Prozent der Menschen auf. Diese Normvarianten erhöhen das Risiko für unbeabsichtigte Verletzungen während eines chirurgischen Eingriffs erheblich.

Eine schwere Gallengangsverletzung geht mit einer signifikanten Morbidität und erhöhten Mortalität einher. Die Prävention durch eine sorgfältige Operationstechnik und den selektiven Einsatz der intraoperativen Cholangiografie wird von den Autoren der StatPearls-Zusammenfassung betont.

Empfehlungen

Die StatPearls-Zusammenfassung formuliert folgende Kernaspekte für das Management von Gallengangsverletzungen:

Diagnostik und Zeitpunkt der Erkennung

Laut Text erfordert eine intraoperative Erkennung der Verletzung eine sofortige chirurgische Reparatur. Wird die Verletzung früh postoperativ (innerhalb von 24 bis 48 Stunden) bei stabilen Verhältnissen erkannt, kann ebenfalls eine sofortige Reparatur erfolgen.

Bei einer späten postoperativen Erkennung wird zunächst die Kontrolle der Sepsis empfohlen. Die definitive Rekonstruktion sollte in diesen Fällen um etwa 12 Wochen verschoben werden.

Zur präoperativen Beurteilung und Klassifikation werden bildgebende Verfahren wie MRCP, ERCP oder die perkutane transhepatische Cholangiografie (PTC) herangezogen.

Klassifikation nach Bismuth-Strasberg

Die Einteilung der Verletzungen erfolgt standardmäßig nach der Bismuth-Strasberg-Klassifikation. Diese bestimmt maßgeblich das weitere therapeutische Vorgehen.

Typ	Beschreibung
Typ A	Leckage aus dem Ductus-cysticus-Stumpf oder einem Luschka-Gang
Typ B	Durchtrennung eines aberranten rechten Lebergangs ohne Galleleck
Typ C	Durchtrennung eines aberranten rechten Lebergangs mit Galleleck
Typ D	Partielle Verletzung des Ductus hepaticus communis mit Galleleck
Typ E1	Komplette Durchtrennung > 2 cm von der Bifurkation entfernt
Typ E2	Komplette Durchtrennung < 2 cm von der Bifurkation entfernt
Typ E3	Durchtrennung an der Bifurkation, rechte und linke Gänge noch verbunden
Typ E4	Durchtrennung an der Bifurkation mit Trennung der rechten und linken Gänge
Typ E5	Verletzung des Hauptganges mit geklipptem/durchtrenntem aberranten rechten Gang

Chirurgische Therapie

Die Wahl des Operationsverfahrens richtet sich nach der Art und Lokalisation der Verletzung:

• Akzessorische Gänge unter 3 mm können ligiert werden, während Gänge über 4 mm repariert werden müssen.

• Bei thermischen Verletzungen eines Hauptganges wird eine Roux-en-Y-Hepaticojejunostomie (RYHJ) empfohlen.

• Laterale Verletzungen ohne thermischen Schaden (Typ D) können primär über ein T-Drain genäht werden.

• Bei Typ-E1-Verletzungen mit einem Defekt unter 1 cm kann eine End-zu-End-Anastomose erwogen werden.

• Verletzungen der Typen E2 bis E5 sowie Defekte über 1 cm erfordern grundsätzlich eine RYHJ.

Kontraindikationen

Als absolute Kontraindikationen für eine Roux-en-Y-Hepaticojejunostomie gelten die Unfähigkeit, eine Vollnarkose zu tolerieren, sowie eine intrahepatische proximale Abflussbehinderung der Galle.

Relative Kontraindikationen umfassen den frühen postoperativen Zeitraum bei bereits bestehender Entzündung sowie eine unkontrollierte biliäre Sepsis.

Praxis-Tipp

Die Autoren betonen, dass Gallengangsverletzungen nicht unterschätzt werden dürfen, da Reparaturen durch Allgemeinchirurgen in Studien nur selten zu günstigen Ergebnissen führten. Es wird empfohlen, bei intraoperativer Erkennung und fehlender eigener Expertise lediglich eine Drainage einzulegen. Anschließend sollte eine sofortige Verlegung in ein spezialisiertes hepatobiliäres Zentrum erfolgen.

Häufig gestellte Fragen

Wie häufig sind Gallengangsverletzungen bei einer Gallenblasen-OP?

Laut StatPearls liegt die Inzidenz bei der laparoskopischen Cholezystektomie zwischen 0,4 und 0,6 Prozent. Bei Eingriffen aufgrund einer akuten oder gangränösen Cholezystitis ist das Risiko entsprechend höher.

Wann sollte eine Gallengangsverletzung operiert werden?

Intraoperativ oder sehr früh postoperativ erkannte Verletzungen können bei stabilen Verhältnissen sofort repariert werden. Bei einer späten Diagnose wird empfohlen, zunächst die Sepsis zu behandeln und die Operation um etwa 12 Wochen zu verschieben.

Welche Operation wird bei einer schweren Gallengangsverletzung durchgeführt?

Bei thermischen Schäden oder proximalen Durchtrennungen (Typ E2-E5) wird standardmäßig eine Roux-en-Y-Hepaticojejunostomie durchgeführt. Diese Methode zeigt laut Text die besten Langzeitergebnisse.

Welche bildgebenden Verfahren sind bei einem Galleleck sinnvoll?

Zur Beurteilung der Gallenwege werden Verfahren wie MRCP, ERCP oder die perkutane transhepatische Cholangiografie (PTC) herangezogen. Ein CT des Abdomens ist nützlich, um ein potenzielles Bilom zu erkennen und eine gezielte Drainage zu planen.