Autonome Dysreflexie: Diagnostik und Notfalltherapie

Hintergrund

Die StatPearls-Leitlinie beschreibt die autonome Dysreflexie als ein potenziell lebensbedrohliches Syndrom, das typischerweise bei Personen mit einer Rückenmarksverletzung auf oder oberhalb des Niveaus T6 auftritt. Es kommt dabei zu einer plötzlichen, unkoordinierten Überaktivität des sympathischen Nervensystems als Reaktion auf einen noxischen Reiz unterhalb der Läsionshöhe.

Laut Leitlinie sind in etwa 85 Prozent der Fällen urologische Ursachen, wie eine überdehnte Blase oder ein verstopfter Katheter, der Auslöser. Weitere häufige Trigger umfassen Stuhlimpaktionen, Harnwegsinfekte, Dekubitalgeschwüre oder medizinische Eingriffe.

Klinisch manifestiert sich die autonome Dysreflexie meist durch plötzliche, starke Kopfschmerzen in Kombination mit einer massiven Blutdruckkrise. Unbehandelt besteht ein signifikant erhöhtes Risiko für schwerwiegende Komplikationen wie Schlaganfälle, Myokardinfarkte oder intrakranielle Blutungen.

Empfehlungen

Die StatPearls-Leitlinie formuliert detaillierte Empfehlungen für das klinische Management der autonomen Dysreflexie.

Diagnostik

Es wird empfohlen, bei Personen mit einer Querschnittlähmung ab T6 aufwärts und plötzlichen Kopfschmerzen umgehend den Blutdruck zu messen. Ein systolischer Blutdruck von über 150 mmHg oder ein Anstieg von mehr als 40 mmHg über den individuellen Ausgangswert gilt als starker Hinweis auf eine autonome Dysreflexie.

Da viele Betroffene mit Rückenmarksverletzungen basal eher hypoton sind, wird die Kenntnis des individuellen Ausgangsblutdrucks als essenziell erachtet.

Akutmaßnahmen

Laut Leitlinie sollten bei einem Verdacht auf autonome Dysreflexie sofortige physikalische Maßnahmen ergriffen werden:

• Es wird empfohlen, den Betroffenen umgehend in eine aufrechte Sitzposition zu bringen und die Beine herabhängen zu lassen, um ein orthostatisches Pooling des Blutes zu erreichen.

• Sämtliche einengende Kleidung, Schuhe, Gürtel oder Bandagen sollten sofort gelockert oder entfernt werden.

• Eine engmaschige Überwachung des Blutdrucks und der Herzfrequenz alle 2 bis 3 Minuten wird angeraten.

Ursachensuche und Kausaltherapie

Die Leitlinie betont, dass die Identifikation und Beseitigung des auslösenden Reizes die wichtigste therapeutische Maßnahme darstellt. Da Blasenprobleme die häufigste Ursache sind, wird eine sofortige Überprüfung der Harnableitung empfohlen.

Folgende urologische Schritte werden angeraten:

• Bei liegendem Dauerkatheter wird eine Prüfung auf Knicke und eine vorsichtige Spülung mit einer kleinen Menge körperwarmer Flüssigkeit empfohlen.

• Bei fehlender Durchgängigkeit rät die Leitlinie zu einem sofortigen Katheterwechsel unter Verwendung von urethralem Lidocain-Gel (Einwirkzeit 2 bis 5 Minuten).

• Bei Personen ohne Katheter sollte umgehend ein Blasenkatheter zur Entlastung angelegt werden.

Ist die Blase nicht überdehnt, wird eine Untersuchung auf Stuhlimpaktion empfohlen. Vor einer rektalen Untersuchung sollte jedoch ein topisches Anästhetikum appliziert werden, um eine weitere sympathische Stimulation zu vermeiden.

Überwachung und Nachsorge

Es wird empfohlen, den Blutdruck nach Abklingen der Episode für mindestens zwei weitere Stunden zu überwachen. Eine stationäre Aufnahme wird angeraten, wenn die Ursache unklar bleibt, die Therapie nicht anschlägt oder die betroffene Person schwanger ist.

Dosierung

Die Leitlinie empfiehlt den Einsatz von kurzwirksamen Antihypertensiva, wenn der systolische Blutdruck über 150 mmHg liegt oder physikalische Maßnahmen nicht ausreichen.

Medikament	Dosierung	Wirkeintritt	Maximale Dosis
Nitroglycerin 2 % Salbe	1 bis 2 Inch (ca. 2,5-5 cm) auf die Haut oberhalb der Läsion	3 bis 5 Minuten	5 Inch
Nifedipin (schnell freisetzend)	10 mg (Bite-and-Swallow-Methode)	10 bis 20 Minuten	40 mg / 24 Stunden
Captopril (sublingual)	25 mg	20 bis 30 Minuten	50 mg
Clonidin (sublingual)	0,2 mg initial, dann 0,1 mg stündlich nach Bedarf	10 bis 20 Minuten	0,8 mg

Die Nitroglycerin-Salbe wird als Erstlinientherapie empfohlen und kann nach Abklingen der hypertensiven Krise einfach von der Haut abgewischt werden.

Kontraindikationen

Die Leitlinie nennt spezifische Kontraindikationen und Warnhinweise für die medikamentöse Therapie:

• Nitrate: Dürfen nicht verabreicht werden, wenn innerhalb der letzten 24 Stunden Sildenafil oder ähnliche Phosphodiesterase-Hemmer (bzw. Tadalafil innerhalb von 48 Stunden) eingenommen wurden, da eine lebensbedrohliche Hypotonie droht.

• Nifedipin: Wird bei Personen mit bekannter koronarer Herzkrankheit nicht empfohlen. Zudem wird von der rein sublingualen Gabe von Nifedipin abgeraten, da die Resorption unvorhersehbar ist.

• Rebound-Hypotonie: Nach der Gabe von Antihypertensiva, insbesondere Nitraten, kann bis zu fünf Stunden lang eine Rebound-Hypotonie auftreten. Eine engmaschige Überwachung wird daher dringend empfohlen.

Praxis-Tipp

Ein häufiger Fallstrick in der Praxis ist die Fehlinterpretation von Blutdruckwerten bei Personen mit hoher Querschnittlähmung, da diese oft einen niedrigen basalen systolischen Blutdruck (90 bis 110 mmHg) aufweisen. Ein gemessener Wert von 140 mmHg kann bei diesen Personen bereits eine schwere hypertensive Krise im Rahmen einer autonomen Dysreflexie darstellen. Die Leitlinie betont zudem, dass das sofortige Aufsetzen des Betroffenen mit herabhängenden Beinen die schnellste und effektivste physikalische Erste-Hilfe-Maßnahme zur Blutdrucksenkung ist.

Häufig gestellte Fragen

Ab welcher Läsionshöhe tritt eine autonome Dysreflexie auf?

Laut Leitlinie sind vor allem Personen mit einer Rückenmarksverletzung auf oder oberhalb des Niveaus T6 gefährdet. Bei Läsionen unterhalb von T10 tritt das Syndrom nur sehr selten auf.

Was ist der häufigste Auslöser einer autonomen Dysreflexie?

In etwa 85 Prozent der Fälle wird die Krise durch eine Überdehnung der Harnblase ausgelöst. Dies kann durch Harnverhalt, einen verstopften oder abgeknickten Blasenkatheter sowie durch Harnwegsinfekte bedingt sein.

Wie wird Nifedipin im Notfall bei autonomer Dysreflexie verabreicht?

Die Leitlinie empfiehlt die Bite-and-Swallow-Methode (Zerbeißen und Schlucken) für schnell freisetzende Nifedipin-Kapseln in einer Dosierung von 10 mg. Von einer rein sublingualen Applikation wird aufgrund der unvorhersehbaren Resorption abgeraten.

Dürfen bei einer autonomen Dysreflexie rektale Untersuchungen durchgeführt werden?

Eine rektale Untersuchung zur Suche nach einer Stuhlimpaktion ist möglich, sollte aber laut Leitlinie nur nach vorheriger Applikation eines lokalanästhetischen Gels (z. B. Lidocain) erfolgen. Liegt der systolische Blutdruck bereits über 150 mmHg, wird empfohlen, diesen vor der Untersuchung medikamentös zu senken.

Wie kann eine autonome Dysreflexie bei Katheterwechseln verhindert werden?

Es wird empfohlen, etwa fünf Minuten vor einem geplanten Katheterwechsel ein urethrales Lidocain-Gel zu applizieren. Bei Hochrisikopatienten kann laut Leitlinie auch die intravesikale Instillation von Lidocain vor dem Wechsel erwogen werden.

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