Spontane Koronardissektion (SCAD): Diagnostik, Therapie
Hintergrund
Die spontane Koronardissektion (SCAD) ist definiert als ein Einriss in der Wand einer epikardialen Koronararterie, der nicht durch ein Trauma, eine Intervention oder eine atherosklerotische Plaquaruptur verursacht wird. Laut der StatPearls-Zusammenfassung ist sie die führende Ursache für ein akutes Koronarsyndrom (ACS) bei jungen Frauen, einschließlich peripartaler Patientinnen, die keine klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren aufweisen.
Pathophysiologisch kommt es zu einem Intimaeinriss oder einer Blutung der Vasa vasorum, was zur Bildung eines intramuralen Hämatoms und eines falschen Lumens führt. Dieses komprimiert das wahre Lumen und behindert den koronaren Blutfluss. Als mögliche Ursachen werden Assoziationen mit der fibromuskulären Dysplasie (FMD), weiblichen Sexualhormonen sowie extremem physischem oder emotionalem Stress diskutiert.
Klinisch präsentiert sich die Erkrankung meist als ACS, wobei das Spektrum vom ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) bis hin zu ventrikulären Tachyarrhythmien und kardiogenem Schock reicht. Die Mortalität ist mit 1 bis 2 % gering, jedoch liegt die Rezidivrate bei etwa 18 %.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das klinische Management:
Diagnostik
Bei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom wird als initiale diagnostische Maßnahme eine invasive Koronarangiographie empfohlen. Die Leitlinie beschreibt drei angiographische Typen der SCAD, die differenziert werden müssen:
| SCAD-Typ | Angiographisches Erscheinungsbild |
|---|---|
| Typ 1 | Multiple radiotransparente Lumen oder extraluminale Kontrastmittelanfärbung der Wand |
| Typ 2 | Diffuse Stenose mit abruptem Wechsel des Gefäßkalibers (häufigstes Muster) |
| Typ 3 | Fokale oder tubuläre Stenose (meist < 20 mm), die eine Atherosklerose imitiert |
Wenn die Koronarangiographie, insbesondere bei Typ 3, keine eindeutige Diagnose liefert, wird der Einsatz einer intravaskulären Bildgebung (IVUS oder OCT) empfohlen. Für die nicht-invasive Verlaufskontrolle bei stabilen Patienten wird eine koronare Computertomographie-Angiographie (CCTA) als geeignet angesehen.
Therapie
Für hämodynamisch stabile Patienten wird primär ein konservatives Management empfohlen, da in über 90 % der Fälle eine spontane Ausheilung innerhalb eines Monats beobachtet wird. Diese Patienten sollten für 3 bis 5 Tage stationär überwacht werden.
Eine perkutane Koronarintervention (PCI) ist laut Leitlinie mit einem erhöhten Komplikationsrisiko verbunden und wird nur bei anhaltender Ischämie oder hämodynamischer Instabilität empfohlen. Eine aortokoronare Bypass-Operation (CABG) ist für Patienten vorgesehen, bei denen eine PCI versagt hat, eine Hauptstammdissektion vorliegt oder eine refraktäre Ischämie besteht.
Die medikamentöse Therapie unterscheidet sich vom atherosklerotischen ACS:
-
Es wird eine dauerhafte Therapie mit Betablockern empfohlen, da diese die Rezidivrate signifikant senken.
-
Ein Expertenkonsens befürwortet die langfristige Einnahme von Aspirin, auch wenn starke Evidenzdaten hierzu noch fehlen.
-
Statine spielen in der Therapie keine Rolle, da der Erkrankung keine Plaquaruptur zugrunde liegt.
-
ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker sind nur bei einer begleitenden linksventrikulären systolischen Dysfunktion indiziert.
Sekundärprävention und Nachsorge
Es wird empfohlen, alle Patienten nach einer SCAD in ein kardiologisches Rehabilitationsprogramm aufzunehmen. Da Brustschmerzen nach dem Ereignis häufig sind, können diese mit Nitraten, Kalziumkanalblockern oder Ranolazin behandelt werden.
Zudem wird ein Screening auf psychische Erkrankungen wie posttraumatische Belastungsstörung, Depressionen und Angststörungen vor der Entlassung empfohlen. Frauen mit Kinderwunsch sollten eine präkonzeptionelle Beratung erhalten, da Schwangerschaften mit einem hohen Rezidiv- und Komplikationsrisiko einhergehen.
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt folgende spezifische Kontraindikationen und Warnhinweise:
-
Thrombolytika: Eine thrombolytische Therapie ist bei akuter SCAD kontraindiziert, da sie zu einer Ruptur der Koronararterie und einer Herzbeuteltamponade führen kann.
-
Antikoagulation: Es wird empfohlen, die im Rahmen des ACS begonnene Antikoagulation sofort zu beenden, sobald die Diagnose SCAD angiographisch gesichert ist, um eine Vergrößerung des intramuralen Hämatoms zu vermeiden.
-
Exogene Hormone: Die Einnahme von exogenem Östrogen oder Progesteron (z. B. orale Kontrazeptiva, Hormonersatztherapie) sollte aufgrund der potenziellen Assoziation mit der Pathogenese vermieden werden.
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie sollte bei stabilen Patienten mit gesicherter SCAD auf eine perkutane Koronarintervention (PCI) verzichtet werden, da das Risiko einer iatrogenen Ausweitung der Dissektion durch den Führungsdraht oder die Ballondilatation sehr hoch ist. Zudem wird betont, dass die routinemäßige Antikoagulation nach Diagnosestellung umgehend gestoppt werden sollte, um ein Fortschreiten des intramuralen Hämatoms zu verhindern.
Häufig gestellte Fragen
Die initiale Diagnostik erfolgt laut Leitlinie mittels invasiver Koronarangiographie. Bei unklaren Befunden, insbesondere wenn die Läsion einer atherosklerotischen Plaque ähnelt, wird eine intravaskuläre Bildgebung (IVUS oder OCT) empfohlen.
Eine perkutane Koronarintervention (PCI) wird nur bei Patienten mit anhaltender Ischämie oder hämodynamischer Instabilität empfohlen. Bei stabilen Patienten wird ein konservatives Vorgehen bevorzugt, da die Läsionen meist spontan abheilen und eine PCI mit hohen Komplikationsrisiken verbunden ist.
Die Leitlinie empfiehlt den Einsatz von Betablockern, da diese nachweislich das Risiko für ein Rezidiv senken. Zudem wird durch einen Expertenkonsens die langfristige Gabe von Aspirin befürwortet, während Statine keine Rolle spielen.
Es wird empfohlen, isometrisches Training, hochintensiven Ausdauersport und Übungen mit anhaltendem Valsalva-Manöver strikt zu vermeiden. Eine Teilnahme an strukturierten kardiologischen Rehabilitationsprogrammen wird hingegen ausdrücklich befürwortet.
Da eine Assoziation zur fibromuskulären Dysplasie (FMD) besteht, sollte laut Leitlinie auf entsprechende extrakoronare vaskuläre Auffälligkeiten geachtet werden. Zudem wird ein Screening auf Depressionen und Angststörungen empfohlen, da diese Begleiterkrankungen nach einer SCAD sehr häufig auftreten.
War diese Zusammenfassung hilfreich?
Quelle: StatPearls: Spontaneous Coronary Artery Dissection (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
Verwandte Leitlinien
StatPearls: Coronary Artery Disease
StatPearls: Chest Pain: Evaluation and Exclusion of Myocardial Infarction and Angina
StatPearls: Coronary Flow Effects of Arterial Spasm or Microembolization
StatPearls: Complex Coronary Artery Lesions
StatPearls: Acute Coronary Syndrome
ClariMed durchsucht alle medizinischen Leitlinien
AWMF, NVL, NICE, WHO, ESC, KDIGO - Quellenzitiert, kostenlos. Speichern Sie Ihren Verlauf auf allen Geräten mit einem kostenlosen Konto.
Kostenloses Konto erstellen