Spastik bei Kindern: Therapie, Medikation & Chirurgie
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie CG145 behandelt das Management von Spastik und begleitenden motorischen Störungen bei Kindern und Jugendlichen bis zum 19. Lebensjahr. Der Fokus liegt auf Personen mit nicht-progredienten Hirnerkrankungen, wobei die Zerebralparese die häufigste zugrundeliegende Ursache darstellt.
Spastik kann die motorische Funktion erheblich einschränken, Schmerzen durch Muskelspasmen verursachen und die tägliche Pflege erschweren. Die Leitlinie betont, dass alle Behandlungspläne individuell und zielgerichtet auf die Bedürfnisse des Kindes und der Familie zugeschnitten sein müssen.
Es wird die Anbindung an ein spezialisiertes, interdisziplinäres Netzwerk empfohlen. Dies stellt eine integrierte Versorgung durch Experten aus der Pädiatrie, Physiotherapie, Ergotherapie sowie bei Bedarf aus der Orthopädie und Neurochirurgie sicher.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management der Spastik:
Diagnostik und Monitoring
Kinder und Jugendliche mit Spastik sollten laut Leitlinie regelmäßig auf das Ansprechen von Therapien, eine Verschlechterung der Symptomatik und sekundäre Komplikationen wie Kontrakturen überwacht werden. Ein besonderes Augenmerk liegt auf der Früherkennung einer Hüftluxation.
Es wird empfohlen, auf folgende klinische Warnzeichen für eine Hüftluxation zu achten:
-
Schmerzen im Hüftbereich
-
Klinisch relevante Beinlängendifferenz
-
Verschlechterung der Hüftabduktion oder der allgemeinen Beweglichkeit
-
Zunehmende Schwierigkeiten beim Sitzen, Stehen oder bei der Intimpflege
Bei klinischem Verdacht oder routinemäßig im Alter von 24 Monaten bei bilateraler Zerebralparese wird ein Röntgenbild der Hüfte empfohlen. Für die Einschätzung der Mobilität und die Planung von Kontrolluntersuchungen nutzt die Leitlinie das Gross Motor Function Classification System (GMFCS):
| GMFCS Level | Beschreibung der Mobilität |
|---|---|
| Level I | Geht ohne Einschränkungen |
| Level II | Geht ohne Hilfsmittel |
| Level III | Geht mit Hilfsmitteln |
| Level IV | Eingeschränkte Eigenmobilität |
| Level V | Stark eingeschränkte Eigenmobilität, auch mit Hilfsmitteln |
Bei Kindern der GMFCS-Level III, IV oder V sollte eine jährliche radiologische Kontrolle der Hüfte erwogen werden.
Physiotherapie und Hilfsmittel
Nach der Diagnose wird eine zeitnahe Beurteilung durch die Physiotherapie und gegebenenfalls Ergotherapie empfohlen. Das Programm sollte ein 24-Stunden-Haltungsmanagement umfassen, um Kontrakturen und Skelettdeformitäten vorzubeugen.
Der Einsatz von Orthesen sollte zielgerichtet erfolgen, beispielsweise zur Verbesserung der Haltung oder zur Schmerzlinderung. Die Leitlinie empfiehlt, auch die nächtliche Nutzung von Orthesen zu erwägen, sofern diese den Schlaf nicht stört.
Orale medikamentöse Therapie
Für die orale Therapie werden primär zwei Wirkstoffe empfohlen, deren Einsatz sich nach dem gewünschten Wirkeintritt richtet:
-
Diazepam: Wird bevorzugt, wenn ein schneller Effekt erwünscht ist (z. B. bei Schmerzkrisen oder nächtlichen Spasmen). Die Gabe sollte idealerweise zur Schlafenszeit erfolgen.
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Baclofen: Wird für eine langfristige, anhaltende Wirkung empfohlen. Die Dosis sollte über etwa vier Wochen schrittweise gesteigert werden.
Bei unzureichendem Ansprechen auf eine Monotherapie kann ein Kombinationsversuch beider Medikamente erwogen werden. Beim Absetzen ist eine schrittweise Dosisreduktion erforderlich, um Entzugssymptome zu vermeiden.
Botulinumtoxin Typ A
Die Behandlung mit Botulinumtoxin Typ A wird bei fokaler Spastik der oberen oder unteren Extremitäten empfohlen, wenn diese die motorische Funktion einschränkt, Schmerzen verursacht oder die Pflege erschwert. Vor und nach der Injektion sollte eine genaue Beurteilung von Muskeltonus und Bewegungsradius erfolgen.
Zur präzisen Injektion wird die Nutzung von Ultraschall oder elektrischer Muskelstimulation empfohlen. Nach der Behandlung sollte der Einsatz von Orthesen oder Serien-Gipsverbänden (Serial Casting) erwogen werden, um die Dehnung des Muskels zu maximieren.
Chirurgische und invasive Verfahren
Eine kontinuierliche intrathekale Baclofen-Gabe (ITB) über eine implantierte Pumpe kann bei schwerer Spastik oder Dystonie erwogen werden, wenn nicht-invasive Therapien versagen. Vor der Implantation ist zwingend eine Testdosis erforderlich, um das Ansprechen zu evaluieren.
Orthopädische Eingriffe werden als wichtige Ergänzung empfohlen, um Verschlechterungen aufzuhalten und die Funktion zu verbessern. Wenn mehrere Eingriffe zur Verbesserung des Gangbildes nötig sind, sollten diese laut Leitlinie bevorzugt zeitgleich (Single-Event Multilevel Surgery) durchgeführt werden.
Die selektive dorsale Rhizotomie (SDR) kann zur Verbesserung der Gehfähigkeit bei Kindern der GMFCS-Level II oder III erwogen werden. Da der Eingriff irreversibel ist, wird eine umfassende Aufklärung über Langzeitfolgen empfohlen.
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt spezifische Kontraindikationen für invasive Therapieverfahren.
Für die Behandlung mit Botulinumtoxin Typ A gelten folgende Kontraindikationen:
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Schwere Muskelschwäche
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Bekannte Allergie oder frühere Nebenwirkungen auf Botulinumtoxin Typ A
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Gleichzeitige Behandlung mit Aminoglykosiden
Für die Implantation einer intrathekalen Baclofen-Pumpe gelten folgende absolute Kontraindikationen:
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Das Kind ist körperlich zu klein, um die Infusionspumpe aufzunehmen
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Vorliegen einer lokalen oder systemischen Infektion
Zudem nennt die Leitlinie potenzielle Kontraindikationen für die Baclofen-Pumpe, bei denen eine individuelle Risikoabwägung erfolgen muss. Dazu zählen unkontrollierte Epilepsie, Gerinnungsstörungen, Mangelernährung, Atemwegserkrankungen mit Risiko einer respiratorischen Insuffizienz sowie eine vorangegangene Spondylodese (Spinalfusion).
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie betont, dass nach einer Behandlung mit Botulinumtoxin Typ A, intrathekalem Baclofen oder nach chirurgischen Eingriffen ein angepasstes Physiotherapie-Programm zwingend erforderlich ist. Es wird empfohlen, Eltern und Betreuer frühzeitig darüber aufzuklären, da der langfristige Erfolg dieser invasiven Maßnahmen maßgeblich von der konsequenten und intensiven Nachbehandlung abhängt.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird ein Röntgenbild bei klinischem Verdacht auf eine Hüftluxation sowie routinemäßig im Alter von 24 Monaten bei bilateraler Zerebralparese empfohlen. Bei Kindern mit GMFCS-Level III, IV oder V sollte eine jährliche radiologische Kontrolle erwogen werden.
Die Leitlinie empfiehlt orales Diazepam für einen schnellen Wirkeintritt, beispielsweise bei akuten Schmerzkrisen. Für eine langfristige und anhaltende Wirkung wird orales Baclofen empfohlen, welches über vier Wochen schrittweise eindosiert werden sollte.
Es wird von einer Behandlung abgeraten, wenn eine schwere Muskelschwäche, eine bekannte Allergie gegen das Toxin oder eine gleichzeitige Therapie mit Aminoglykosiden vorliegt. Zudem ist bei generalisierter Spastik oder fixierten Kontrakturen besondere Vorsicht geboten.
Die Therapie wird für Kinder und Jugendliche mit moderaten bis schweren motorischen Einschränkungen (GMFCS-Level III bis V) und bilateraler Spastik erwogen. Voraussetzung ist, dass nicht-invasive Behandlungen keine ausreichende Linderung von Schmerzen, Spasmen oder Haltungsproblemen erbracht haben.
Die SDR ist ein neurochirurgischer Eingriff, der laut Leitlinie zur Verbesserung der Gehfähigkeit bei Kindern mit GMFCS-Level II oder III erwogen werden kann. Da der Eingriff irreversibel ist, wird eine ausführliche interdisziplinäre Aufklärung über Risiken und langfristige Ergebnisse empfohlen.
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Quelle: CG145: Spasticity in under 19s: management (NICE). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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