Schwangerschaftshypertonie: Diagnostik und Therapie
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie NG133 behandelt die Diagnostik und das Management von Bluthochdruckerkrankungen während der Schwangerschaft, der Geburt und im Wochenbett. Sie richtet sich an medizinisches Fachpersonal, das schwangere Frauen mit chronischer Hypertonie, Gestationshypertonie oder Präeklampsie betreut.
Hypertensive Erkrankungen betreffen etwa 8 bis 10 Prozent aller Schwangerschaften und sind mit erheblichen Risiken für Mutter und Kind verbunden. Obwohl die Müttersterblichkeit durch Präeklampsie in den letzten Jahren stark gesunken ist, verursachen diese Erkrankungen weiterhin erhebliche Morbidität sowie Tot- und Neugeborenensterblichkeit.
Die Leitlinie zielt darauf ab, durch evidenzbasierte Empfehlungen die Versorgung zu standardisieren und unnötige Schwankungen in der klinischen Praxis zu reduzieren. Ein besonderer Fokus liegt auf der medikamentösen Einstellung, der Überwachung und der langfristigen Risikominimierung für die betroffenen Frauen.
Empfehlungen
Die NICE-Leitlinie formuliert detaillierte Empfehlungen zum Management hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen.
Risikoreduktion und Diagnostik
Schwangere mit hohem Risiko für eine Präeklampsie sollen laut Leitlinie täglich 75 bis 150 mg Aspirin ab der 12. Schwangerschaftswoche bis zur Geburt einnehmen. Dies gilt unter anderem bei chronischer Hypertonie, Nierenerkrankungen, Diabetes oder Autoimmunerkrankungen.
Zur Quantifizierung einer Proteinurie wird bei einem positiven Urinstreifentest (1+ oder mehr) die Bestimmung der Albumin-Kreatinin-Ratio (ACR) oder Protein-Kreatinin-Ratio (PCR) empfohlen. Eine 24-Stunden-Urinmessung oder die Nutzung des ersten Morgenurins wird routinemäßig nicht empfohlen.
Als diagnostische Grenzwerte für eine signifikante Proteinurie nennt die Leitlinie:
-
PCR: 30 mg/mmol
-
ACR: 8 mg/mmol
Chronische und Gestationshypertonie
Bei Frauen mit chronischer Hypertonie, die ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB) einnehmen, wird ein sofortiges Absetzen bei Bekanntwerden der Schwangerschaft empfohlen. Die Leitlinie warnt vor einem erhöhten Risiko für angeborene Fehlbildungen durch diese Medikamente.
Eine antihypertensive Therapie wird bei einem anhaltenden Blutdruck von 140/90 mmHg oder höher empfohlen. Der Zielblutdruck unter medikamentöser Therapie liegt laut Leitlinie bei 135/85 mmHg.
Zur medikamentösen Einstellung empfiehlt die Leitlinie folgende Präferenzfolge:
-
Labetalol als Mittel der ersten Wahl
-
Nifedipin, falls Labetalol nicht geeignet ist
-
Methyldopa, falls Labetalol und Nifedipin nicht geeignet sind
Präeklampsie und schwere Hypertonie
Bei Verdacht auf Präeklampsie zwischen der 20. und knapp 37. Schwangerschaftswoche wird ein PLGF-basierter Test (Placental Growth Factor) zum Ausschluss empfohlen. Bei einer bestätigten Präeklampsie sollte bei klinischen Bedenken bezüglich Mutter oder Kind eine stationäre Aufnahme erfolgen.
Zur Risikoeinschätzung und Entscheidungsfindung bezüglich des Behandlungsortes können die validierten Vorhersagemodelle fullPIERS oder PREP-S herangezogen werden.
Bei schwerer Hypertonie oder schwerer Präeklampsie im intensivmedizinischen Setting wird die sofortige Gabe von Labetalol (oral/intravenös), oralem Nifedipin oder intravenösem Hydralazin empfohlen. Zur Prävention oder Behandlung eklamptischer Krampfanfälle wird intravenöses Magnesiumsulfat empfohlen.
Postnatales Management
Die Leitlinie betont, dass eine antihypertensive Therapie das Stillen nicht ausschließt. Als Mittel der Wahl in der Postnatalperiode wird Enalapril empfohlen.
Bei Frauen mit schwarzafrikanischer oder karibischer Familienherkunft sollte laut Leitlinie primär Nifedipin oder Amlodipin erwogen werden. Diuretika und ARBs sollten bei stillenden Frauen nach Möglichkeit vermieden werden.
Dosierung
Die Leitlinie nennt folgende spezifische Dosierungen und Zielwerte für die medikamentöse Therapie:
| Medikament | Indikation | Dosierung / Zielwert |
|---|---|---|
| Aspirin | Präeklampsie-Prophylaxe (bei Risiko) | 75–150 mg täglich (ab 12. SSW bis Geburt) |
| Labetalol | Chronische/Gestationshypertonie, Präeklampsie | Zielblutdruck: 135/85 mmHg |
| Nifedipin | Alternative zu Labetalol | Zielblutdruck: 135/85 mmHg |
| Methyldopa | Alternative zu Nifedipin | Zielblutdruck: 135/85 mmHg |
| Magnesiumsulfat | Eklampsie (Krampfanfall) / schwere Präeklampsie | 4 g i.v. als Ladedosis (über 5-15 Min), dann 1 g/h Erhaltungsdosis für 24 h |
| Enalapril | Postnatale Hypertonie | Zielblutdruck < 140/90 mmHg |
Für das Management der Präeklampsie wird folgendes Vorgehen bezüglich des Geburtszeitpunkts empfohlen:
| Schwangerschaftswoche | Empfehlung zur Entbindung bei Präeklampsie |
|---|---|
| Vor 34 Wochen | Überwachung fortsetzen, außer es gibt Indikationen für eine geplante frühe Geburt. Ggf. Magnesiumsulfat und Kortikosteroide. |
| 34 bis 36+6 Wochen | Überwachung fortsetzen. Bei Erwägung einer frühen Geburt mütterlichen/fetalen Zustand und Kapazitäten berücksichtigen. |
| Ab 37 Wochen | Geburt innerhalb von 24 bis 48 Stunden einleiten. |
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt folgende explizite Kontraindikationen und Warnhinweise:
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ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB): Erhöhtes Risiko für angeborene Fehlbildungen. Diese Medikamente sollten bei Eintritt einer Schwangerschaft sofort abgesetzt werden.
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Thiazide und thiazidartige Diuretika: Mögliches erhöhtes Risiko für angeborene Fehlbildungen und neonatale Komplikationen während der Schwangerschaft.
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Alternative Antikonvulsiva: Diazepam, Phenytoin oder andere Antikonvulsiva dürfen nicht als Alternative zu Magnesiumsulfat bei Eklampsie verwendet werden.
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HELLP-Syndrom: Dexamethason oder Betamethason dürfen nicht zur Behandlung des HELLP-Syndroms eingesetzt werden.
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Diuretika und ARBs im Wochenbett: Diese sollten bei stillenden Frauen nach Möglichkeit vermieden werden.
💡Praxis-Tipp
Ein wichtiger Praxisaspekt der Leitlinie betrifft die postnatale Umstellung der Medikation. Es wird nachdrücklich empfohlen, eine in der Schwangerschaft begonnene Therapie mit Methyldopa innerhalb von zwei Tagen nach der Geburt abzusetzen und auf ein alternatives Antihypertensivum (wie Enalapril) umzustellen. Zudem warnt die Leitlinie davor, sich bei der Diagnose einer Präeklampsie ausschließlich auf die Proteinurie zu verlassen; diese muss immer im Kontext der gesamten klinischen Symptomatik bewertet werden.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt bei medikamentös behandelter chronischer oder gestationsbedingter Hypertonie einen Zielblutdruck von 135/85 mmHg.
Als Mittel der ersten Wahl wird Labetalol empfohlen. Bei Unverträglichkeit oder Kontraindikationen nennt die Leitlinie Nifedipin als zweite und Methyldopa als dritte Wahl.
Schwangeren mit hohem oder moderatem Risiko wird die tägliche Einnahme von 75 bis 150 mg Aspirin empfohlen. Die Einnahme sollte laut Leitlinie ab der 12. Schwangerschaftswoche bis zur Geburt erfolgen.
Ja, die Leitlinie betont, dass eine medikamentöse Blutdrucksenkung das Stillen nicht ausschließt. Als bevorzugtes Medikament in der Postnatalperiode wird Enalapril empfohlen, während Diuretika und ARBs vermieden werden sollten.
Das allgemeine Risiko für ein erneutes Auftreten in einer zukünftigen Schwangerschaft liegt laut Leitlinie bei etwa 1 zu 5 (20 Prozent). Zudem wird auf ein langfristig erhöhtes kardiovaskuläres Risiko für die Mutter hingewiesen.
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Quelle: NICE NG133: Urinary tract infection (lower) (NICE). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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