Refraktärer Schock: Vasopressoren und Rescue-Therapie
Hintergrund
Der refraktäre Schock ist definiert als anhaltende Hypotension mit Endorgandysfunktion trotz adäquater Volumengabe und hochdosierter Vasopressorentherapie. Laut der StatPearls-Zusammenfassung liegt der Schwellenwert für hochdosierte Vasopressoren bei einem Norepinephrin-Äquivalent von über 0,2 Mikrogramm/kg/min.
Pathophysiologisch handelt es sich meist um einen vasodilatatorischen Schock mit verminderter Ansprechbarkeit auf Katecholamine. Ursächlich sind oft ein Überschuss an Stickstoffmonoxid (NO) sowie ein relativer Mangel an endogenen vasoaktiven Hormonen wie Vasopressin oder Cortisol.
Die Mortalität des refraktären Schocks ist hoch und übersteigt häufig 50 Prozent. Etwa sechs bis sieben Prozent der kritisch kranken Personen auf Intensivstationen entwickeln dieses lebensbedrohliche Syndrom.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management:
Diagnostik
Die Leitlinie empfiehlt eine kontinuierliche kardiopulmonale Überwachung. Zur Identifikation der primären Ursache und reversibler Faktoren wird eine umfassende Labordiagnostik angeraten.
Folgende Parameter sollten laut Leitlinie bestimmt werden:
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Komplettes Blutbild mit Differenzialblutbild
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Basislabor inklusive Leberwerten und Gerinnungspanel (DIC)
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Arterielle Blutgasanalyse und Laktatwerte
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Entzündungsmarker (C-reaktives Protein oder Procalcitonin)
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Pan-Kulturen (Blut, Urin, Wunde, Trachealsekret bei Intubation)
Zusätzlich wird ein Röntgen-Thorax zur Beurteilung eines möglichen akuten Atemnotsyndroms (ARDS) empfohlen.
Primäre Therapie
Als primäres hämodynamisches Ziel wird für die meisten Erwachsenen ein mittlerer arterieller Druck (MAP) von über 65 mmHg empfohlen. Die Volumengabe steht beim hypovolämischen Schock im Vordergrund, während bei Volumenrefraktärität Vasopressoren indiziert sind.
Die Leitlinie nennt folgende Präferenzen für Vasopressoren:
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Norepinephrin als Mittel der ersten Wahl beim septischen Schock
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Epinephrin als erste Wahl beim kalten Schock mit niedrigem Herzzeitvolumen
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Frühzeitige Kombinationstherapie mit Vasopressin, um den Katecholaminbedarf zu senken
Rescue-Therapien
Bei anhaltender Refraktärität beschreibt der Text verschiedene medikamentöse Rescue-Ansätze. Es wird darauf hingewiesen, dass keine dieser Therapien eine definitive Mortalitätssenkung bewiesen hat.
Zu den genannten Optionen gehören:
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Gabe von Glukokortikoiden (Hydrocortison) zur Reduktion der inflammationsvermittelten Vasodilatation
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Intravenöse Substitution von Vitamin C und Thiamin (Vitamin B1)
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Kalziumsubstitution als Bolus zur Steigerung des Gefäßtonus bei Hypokalzämie
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Einsatz von NO-Inhibitoren wie Methylenblau oder Hydroxocobalamin
Apparative Verfahren
Eine kontinuierliche Nierenersatztherapie (CRRT) wird zur raschen Temperaturkontrolle und Korrektur einer metabolischen Azidose beschrieben. Dies kann laut Leitlinie den Vasopressorenbedarf senken und das Herzzeitvolumen verbessern.
Für spezifische Schockformen werden weitere extrakorporale Verfahren aufgeführt:
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Extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) bei refraktärer Hypoxämie oder kardiogenem Schock
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Intraaortale Ballonpumpen und perkutane Linksherzunterstützungssysteme (LVAD) beim kardiogenen Schock
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Therapeutischer Plasmaaustausch (TPE) oder Zytokin-Adsorber beim refraktären septischen Schock
Dosierung
Die Leitlinie nennt spezifische Dosierungen für ausgewählte medikamentöse Rescue-Therapien:
| Wirkstoff | Dosierung | Indikation / Bemerkung |
|---|---|---|
| Hydrocortison | 100 mg alle 8 Stunden ODER 50 mg alle 6 Stunden | Rescue-Therapie bei relativer Nebennierenrindeninsuffizienz |
| Vitamin C (Ascorbinsäure) | 25 mg/kg ODER 1,5 g intravenös alle 6 Stunden | Hochdosistherapie zur Reduktion der Inflammation |
Kontraindikationen
Die Leitlinie warnt vor dem unkritischen Einsatz von Natriumbicarbonat zur Azidosekorrektur. Dies kann zu paradoxer intrazellulärer Azidose, Hypokalzämie, Myokarddepression und erhöhten Laktatwerten führen.
Bei der Gabe von Methylenblau wird zur Vorsicht bei kontinuierlicher venovenöser Hämodiafiltration (CVVHDF) geraten. Der Wirkstoff wird hierbei möglicherweise nicht ausreichend eliminiert.
Hydroxocobalamin sollte bei dialysepflichtigen Personen mit akutem Nierenversagen nur mit Vorsicht angewendet werden. Die Substanz kann über Tage bis Wochen im Blutkreislauf verbleiben.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie betont, dass Sedativa die Hypotension durch systemische Vasodilatation und Myokarddepression exazerbieren können. Es wird daher empfohlen, die Sedierung bei beatmeten Schockpatienten auf ein absolutes Minimum zu reduzieren. Zudem wird darauf hingewiesen, dass eine frühe Kombinationstherapie mit Vasopressin noch vor dem vollständigen Eintritt eines refraktären Schocks zu besseren klinischen Ergebnissen führt.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie definiert dies unter anderem über den Vasopressorenbedarf. Ein refraktärer Schock liegt häufig vor, wenn ein Norepinephrin-Äquivalent von über 0,2 Mikrogramm/kg/min benötigt wird, um den Zielblutdruck zu halten.
Laut Leitlinie ist Norepinephrin das Mittel der ersten Wahl bei einem septischen Schock. Bei einem sogenannten kalten Schock mit niedrigem Herzzeitvolumen wird hingegen Epinephrin bevorzugt.
Vitamin C ist ein essenzieller Kofaktor für die Synthese endogener Katecholamine. Eine hochdosierte intravenöse Substitution wird beschrieben, um die Inflammation zu reduzieren und die Hämodynamik zu verbessern.
Eine intrazelluläre Kalziumsignalisierung ist für die Kontraktion der glatten Gefäßmuskulatur zwingend erforderlich. Eine schwere Hypokalzämie kann laut Leitlinie zu einer verminderten kardiovaskulären Funktion und damit zu Hypotension führen.
Die CRRT wird im Text zur raschen Kontrolle der Körpertemperatur und zur Korrektur einer metabolischen Azidose beschrieben. Sie kann dazu beitragen, den Vasopressorenbedarf zu senken.
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Quelle: StatPearls: Refractory Shock (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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