Psoriasis: Diagnostik und leitliniengerechte Therapie
Hintergrund
Psoriasis ist eine chronisch-entzündliche Hauterkrankung, die neben den typischen Hautläsionen auch mit einer erheblichen psychischen Belastung und systemischen Komorbiditäten einhergehen kann. Die NICE-Leitlinie CG153 bietet einen umfassenden Rahmen für die strukturierte Beurteilung und Behandlung von Betroffenen.
Ein zentraler Aspekt der Versorgung ist die individuelle Anpassung der Therapie an den Schweregrad, die Lokalisation der Plaques und die Lebensqualität. Dabei wird ein stufenweises Vorgehen von topischen Behandlungen über Phototherapie bis hin zu systemischen und immunmodulatorischen Therapien empfohlen.
Zudem betont die Leitlinie die Wichtigkeit der Früherkennung von Begleiterkrankungen wie der Psoriasis-Arthritis und kardiovaskulären Risikofaktoren. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit ist insbesondere bei schweren Verläufen unerlässlich.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen:
Diagnostik und Assessment
Laut Leitlinie wird bei der Erstvorstellung und im Verlauf eine umfassende Beurteilung des Schweregrads und der Krankheitsauswirkungen empfohlen. Hierfür wird der Einsatz validierter Instrumente wie dem Psoriasis Area and Severity Index (PASI) und dem Dermatology Life Quality Index (DLQI) angeraten.
Zusätzlich wird ein jährliches Screening auf Psoriasis-Arthritis mittels Psoriasis Epidemiological Screening Tool (PEST) empfohlen. Bei Erwachsenen mit schwerer Psoriasis wird zudem eine kardiovaskuläre Risikobewertung alle 5 Jahre angeraten.
Überweisung zum Spezialisten
Eine Überweisung in die fachärztliche Dermatologie wird unter anderem in folgenden Fällen empfohlen:
-
Diagnostische Unsicherheit oder schwere, ausgedehnte Psoriasis (mehr als 10 % der Körperoberfläche)
-
Unzureichende Kontrolle durch topische Therapien
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Erheblicher funktioneller oder kosmetischer Leidensdruck (z. B. bei Nagelbeteiligung)
-
Kinder und Jugendliche mit jeglicher Form der Psoriasis
Bei generalisierter Pustulosis oder Erythrodermie wird eine sofortige fachärztliche Beurteilung am selben Tag gefordert.
Topische Therapie
Als Erstlinientherapie für Rumpf und Extremitäten empfiehlt die Leitlinie eine Kombinationstherapie für bis zu 4 Wochen. Diese besteht aus einem potenten Kortikosteroid (einmal täglich) und einem Vitamin-D-Analogon (einmal täglich, zeitlich versetzt).
Bei unzureichendem Ansprechen wird eine Eskalation auf eine zweimal tägliche Vitamin-D-Gabe oder den Einsatz von Steinkohlenteer empfohlen. Für die Kopfhaut wird initial ein potentes Kortikosteroid für bis zu 4 Wochen angeraten.
Für Gesicht, Beugen und Genitalien wird der kurzzeitige Einsatz (maximal 1 bis 2 Wochen) von milden bis moderaten Kortikosteroiden empfohlen. Potente oder sehr potente Kortikosteroide dürfen an diesen Stellen laut Leitlinie nicht angewendet werden.
Phototherapie
Eine Schmalband-UVB-Phototherapie wird für Plaque- oder Guttata-Psoriasis empfohlen, die durch topische Therapien nicht ausreichend kontrolliert wird. Bei palmoplantarer Pustulosis kann eine PUVA-Therapie (Psoralen plus UVA) erwogen werden.
Die Leitlinie warnt vor einem erhöhten Hautkrebsrisiko bei PUVA-Therapie. Eine lebenslange Hautkrebsüberwachung wird für Personen empfohlen, die mehr als 150 PUVA-Behandlungen erhalten haben.
Systemische Therapie
Konventionelle systemische Therapien werden bei schwerer Psoriasis empfohlen, wenn topische Behandlungen und Phototherapie nicht wirksam sind oder nicht angewendet werden können.
Methotrexat wird als systemische Therapie der ersten Wahl empfohlen. Ciclosporin wird bevorzugt, wenn eine schnelle Krankheitskontrolle erforderlich ist, bei palmoplantarer Pustulosis oder bei bestehendem Kinderwunsch.
Dosierung
Topische Therapie (Erwachsene)
| Lokalisation | Erstlinientherapie | Anwendungsdauer |
|---|---|---|
| Rumpf und Extremitäten | Potentes Kortikosteroid (1x/Tag) + Vitamin D (1x/Tag) | Bis zu 4 Wochen |
| Kopfhaut | Potentes Kortikosteroid (1x/Tag) | Bis zu 4 Wochen |
| Gesicht, Beugen, Genitalien | Mildes bis moderates Kortikosteroid (1-2x/Tag) | Maximal 1-2 Wochen/Monat |
Systemische Therapie (Erwachsene)
| Medikament | Dosierungshinweise | Indikation / Besonderheit |
|---|---|---|
| Methotrexat | Einschleichend (z.B. 5-10 mg/Woche), max. 25 mg/Woche | Erste Wahl bei systemischem Bedarf |
| Ciclosporin | 2,5-3 mg/kg/Tag, Eskalation auf 5 mg/kg/Tag nach 4 Wochen möglich | Schnelle Kontrolle, max. 1 Jahr |
| Acitretin | Einschleichend, Zieldosis 25 mg/Tag (max. 50 mg/Tag) | Pustulöse Formen, wenn MTX/Ciclosporin ungeeignet |
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:
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Sehr potente Kortikosteroide: Dürfen nicht bei Kindern und Jugendlichen angewendet werden. Bei Erwachsenen dürfen sie an keiner Stelle länger als 4 Wochen kontinuierlich eingesetzt werden.
-
Potente Kortikosteroide: Dürfen an keiner Stelle länger als 8 Wochen kontinuierlich angewendet werden. Im Gesicht, an Beugen und Genitalien sind potente und sehr potente Kortikosteroide kontraindiziert.
-
PUVA-Therapie: Kontraindiziert bei genetischer Prädisposition für Hautkrebs, bei Kindern, bei persönlicher Hautkrebsanamnese oder wenn bereits 150 PUVA-Behandlungen durchgeführt wurden.
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Methotrexat: Es wird vor dem Risiko einer Hepatotoxizität und Leberfibrose bei Langzeitanwendung gewarnt. Eine regelmäßige Überwachung der Leberwerte wird dringend empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Ein häufiger Fehler in der Praxis ist die unzureichende Beachtung von Begleiterkrankungen. Die Leitlinie betont nachdrücklich, dass bei allen Personen mit Psoriasis jährlich auf eine Psoriasis-Arthritis gescreent werden sollte, da diese besonders in den ersten 10 Jahren nach Krankheitsbeginn auftritt. Zudem wird bei schwerer Psoriasis eine regelmäßige kardiovaskuläre Risikobewertung empfohlen.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie dürfen sehr potente Kortikosteroide an keiner Körperstelle länger als 4 Wochen kontinuierlich angewendet werden. Zwischen den Behandlungszyklen wird eine Pause von 4 Wochen empfohlen.
Für das Gesicht, Beugen und Genitalien wird der kurzzeitige Einsatz von milden bis moderaten Kortikosteroiden für maximal 1 bis 2 Wochen pro Monat empfohlen. Potente Kortikosteroide sind an diesen Stellen kontraindiziert.
Eine systemische Therapie wird empfohlen, wenn die Psoriasis durch topische Behandlungen nicht kontrolliert werden kann und erhebliche Auswirkungen auf die Lebensqualität hat. Dies gilt insbesondere bei einem Befall von über 10 % der Körperoberfläche oder bei Versagen einer Phototherapie.
Die Leitlinie empfiehlt Methotrexat als konventionelle systemische Therapie der ersten Wahl. Ciclosporin wird bevorzugt, wenn eine sehr schnelle Krankheitskontrolle erforderlich ist.
Es wird ein jährliches Screening mittels eines validierten Instruments wie dem Psoriasis Epidemiological Screening Tool (PEST) empfohlen. Bei Verdacht auf eine Gelenkbeteiligung sollte eine zeitnahe Überweisung in die Rheumatologie erfolgen.
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Quelle: CG153: Psoriasis: assessment and management (NICE, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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