Post-Reanimationsbehandlung (ROSC): TTM und Prognose
Hintergrund
Die ERC-ESICM Leitlinie 2021 zur Post-Reanimationsbehandlung (Post-Resuscitation Care) definiert evidenzbasierte Standards für erwachsene Patienten nach erfolgreicher Wiederbelebung (ROSC).
Das Post-Herzstillstand-Syndrom umfasst hypoxisch-ischämische Hirnschäden, myokardiale Dysfunktion, systemische Ischämie-Reperfusions-Reaktionen und die persistierende zugrunde liegende Pathologie.
Die Leitlinie betont die Wichtigkeit einer strukturierten, interdisziplinären Intensivbehandlung. Ein besonderer Fokus liegt auf dem Temperaturmanagement, der hämodynamischen Stabilisierung und einer multimodalen neurologischen Prognostizierung.
Empfehlungen
Die ERC-ESICM Leitlinie 2021 formuliert detaillierte Empfehlungen für die Phase nach Rückkehr des Spontankreislaufs (ROSC).
Diagnostik und Koronarangiographie
Bei klinischem Verdacht auf eine kardiale Ursache und ST-Hebungen (STEMI) im EKG wird eine sofortige Koronarangiographie empfohlen.
Bei Patienten ohne ST-Hebungen sollte laut Leitlinie eine Notfall-Angiographie erwogen werden, wenn eine hohe Wahrscheinlichkeit für einen akuten Koronarverschluss besteht (z. B. bei hämodynamischer Instabilität).
Bei Hinweisen auf nicht-kardiale Ursachen wird eine frühzeitige CT-Diagnostik des Schädels und/oder Thorax empfohlen.
Physiologische Zielwerte
Die Leitlinie definiert spezifische Zielwerte für die Post-Reanimationsphase, um sekundäre Organschäden zu minimieren:
| Parameter | Zielwert | Warnhinweis |
|---|---|---|
| Sauerstoffsättigung (SpO2) | 94-98 % | Hypoxämie und Hyperoxämie strikt vermeiden |
| Arterieller pCO2 | 35-45 mmHg (4,5-6,0 kPa) | Routinemäßige Hypokapnie vermeiden |
| Mittlerer arterieller Druck (MAP) | > 65 mmHg | Zielwert individuell anpassen (Urinausscheidung >0,5 ml/kg/h) |
| Blutzucker | 140-180 mg/dl (7,8-10 mmol/l) | Hypoglykämien (<70 mg/dl) strikt vermeiden |
| Tidalvolumen (Beatmung) | 6-8 ml/kg (ideales Körpergewicht) | Lungenprotektive Beatmung anwenden |
Temperaturmanagement (TTM)
Es wird ein gezieltes Temperaturmanagement (starke Empfehlung) für komatöse Erwachsene nach Herzstillstand empfohlen, unabhängig vom initialen Rhythmus oder Ort des Herzstillstands.
Die Leitlinie empfiehlt:
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Eine konstante Zieltemperatur zwischen 32 °C und 36 °C für mindestens 24 Stunden.
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Die strikte Vermeidung von Fieber (> 37,7 °C) für mindestens 72 Stunden nach ROSC.
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Den Verzicht auf die präklinische Einleitung einer Hypothermie durch schnelle Infusion großer Mengen kalter intravenöser Flüssigkeiten.
Neurologie und Krampfanfälle
Zur Behandlung von Krampfanfällen nach Herzstillstand werden Levetiracetam oder Natriumvalproat als Antiepileptika der ersten Wahl in Kombination mit Sedativa empfohlen. Eine routinemäßige medikamentöse Anfallsprophylaxe wird nicht empfohlen.
Zur Diagnose und Überwachung von Anfällen wird der Einsatz eines Elektroenzephalogramms (EEG) empfohlen.
Neurologische Prognostizierung
Die Leitlinie fordert zwingend eine multimodale Prognostizierung, die frühestens 72 Stunden nach ROSC und nach Ausschluss von Störfaktoren (wie Sedativa oder Hypothermie) erfolgen darf.
Ein schlechtes neurologisches Outcome ist wahrscheinlich, wenn bei einem komatösen Patienten (motorische Glasgow Coma Scale <= 3) mindestens zwei der folgenden Prädiktoren vorliegen:
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Fehlende Pupillen- und Kornealreflexe nach 72 Stunden
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Beidseitig fehlende N20-Welle im SSEP nach 24 Stunden
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Hochmalignes EEG (Unterdrückung oder Burst-Suppression) nach > 24 Stunden
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Neuronenspezifische Enolase (NSE) > 60 µg/l nach 48 und/oder 72 Stunden
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Status myoclonus innerhalb von 72 Stunden
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Diffuser anoxischer Hirnschaden im CT oder MRT
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt folgende Warnhinweise und Kontraindikationen im Rahmen der Post-Reanimationsbehandlung:
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Die präklinische Gabe von großen Mengen kalter Infusionslösungen zur Induktion einer Hypothermie wird nicht empfohlen.
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Eine routinemäßige Gabe von Kortikosteroiden nach Herzstillstand wird nicht empfohlen.
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Eine routinemäßige prophylaktische Antibiotikagabe nach ROSC wird abgelehnt.
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Die alleinige Verwendung eines fehlenden EEG-Hintergrundreaktivitäts-Musters zur Prognostizierung eines schlechten Outcomes wird nicht empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Ein häufiger Fehler in der Praxis ist die zu frühe neurologische Prognostizierung. Die Leitlinie warnt ausdrücklich vor dem "Self-fulfilling prophecy"-Bias und empfiehlt, mit der Beurteilung der Prognose zwingend mindestens 72 Stunden nach ROSC zu warten. Zudem muss sichergestellt werden, dass keine Restwirkungen von Sedativa oder Muskelrelaxanzien die klinische Untersuchung verfälschen.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt eine Titration der Sauerstoffgabe, um eine arterielle Sättigung (SpO2) von 94-98 % zu erreichen. Sowohl eine Hypoxämie als auch eine extreme Hyperoxämie sollen strikt vermieden werden.
Es wird empfohlen, eine Hypotonie mit einem mittleren arteriellen Druck (MAP) unter 65 mmHg zu vermeiden. Der individuelle Zielwert sollte eine adäquate Urinausscheidung (>0,5 ml/kg/h) und sinkende Laktatwerte sicherstellen.
Zur Behandlung von Krampfanfällen empfiehlt die Leitlinie Levetiracetam oder Natriumvalproat als Mittel der ersten Wahl. Eine routinemäßige Prophylaxe ohne klinische oder elektroenzephalographische Anfallszeichen wird nicht empfohlen.
Es wird empfohlen, eine konstante Zieltemperatur zwischen 32 °C und 36 °C für mindestens 24 Stunden aufrechtzuerhalten. Anschließend sollte Fieber (> 37,7 °C) für mindestens 72 Stunden nach ROSC vermieden werden.
Laut Leitlinie darf eine neurologische Prognostizierung frühestens 72 Stunden nach Rückkehr des Spontankreislaufs (ROSC) erfolgen. Zuvor müssen alle Störfaktoren wie Sedativa, Hypothermie oder metabolische Entgleisungen ausgeschlossen werden.
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Quelle: ERC-ESICM 2021: Post-Resuscitation Care (ERC, 2021). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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