Neutropenische Sepsis: Notfalldiagnostik und Antibiose

Hintergrund

Die neutropenische Sepsis ist eine potenziell lebensbedrohliche Komplikation bei Krebspatienten, die eine systemische Antitumortherapie erhalten. Durch die therapiebedingte Unterdrückung der Knochenmarkfunktion, insbesondere bei Chemotherapien, ist die Immunabwehr der Betroffenen stark eingeschränkt.

Die NICE-Leitlinie CG151 zielt darauf ab, die Prävention, frühzeitige Erkennung und das Management dieser medizinischen Notfallsituation zu verbessern. Da Chemotherapien meist ambulant verabreicht werden, treten erste Sepsis-Symptome häufig im häuslichen Umfeld auf.

Historisch lagen die Mortalitätsraten bei Erwachsenen zwischen 2 und 21 Prozent. Diese konnten jedoch durch den frühzeitigen und aggressiven Einsatz intravenöser Antibiotika deutlich gesenkt werden, weshalb die Leitlinie klare klinische Pfade für eine sofortige Notfallbehandlung definiert.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management der neutropenischen Sepsis:

Prävention und Aufklärung

Es wird empfohlen, erwachsenen Patienten mit akuten Leukämien, Stammzelltransplantationen oder soliden Tumoren eine Prophylaxe mit einem Fluorchinolon anzubieten, wenn eine signifikante Neutropenie (≤ 0,5×10^9/l) zu erwarten ist. Der routinemäßige Einsatz von G-CSF zur Prävention wird nicht empfohlen, es sei denn, er ist integraler Bestandteil des Chemotherapie-Regimes. Patienten und Angehörige sollen vor und während der Therapie umfassend über Warnsignale und die 24-Stunden-Notfallkontakte aufgeklärt werden.

Diagnostik und Notfallaufnahme

Bei Verdacht auf eine neutropenische Sepsis wird eine sofortige Überweisung in die Notaufnahme empfohlen. Die Diagnose wird laut Leitlinie gestellt bei einer Neutrophilenzahl von ≤ 0,5×10^9/l in Kombination mit Fieber (> 38 °C) oder anderen klinischen Sepsis-Zeichen. Die initiale Diagnostik sollte umfassen:

• Anamnese und körperliche Untersuchung

• Blutbild, Nieren- und Leberwerte (inklusive Albumin), CRP, Laktat und Blutkulturen

• Bei Kindern unter 5 Jahren zusätzlich eine Urinanalyse

• Ein Röntgen-Thorax wird ohne spezifische klinische Indikation nicht empfohlen

Empirische Antibiotikatherapie

Die neutropenische Sepsis ist als akuter medizinischer Notfall zu behandeln. Die Leitlinie empfiehlt den sofortigen Beginn einer empirischen Antibiose:

• Intravenöse Beta-Laktam-Monotherapie mit Piperacillin/Tazobactam als Erstlinientherapie (sofern keine Kontraindikationen vorliegen)

• Keine routinemäßige initiale Gabe von Aminoglykosiden (weder als Mono- noch als Kombinationstherapie)

• Keine empirischen Glykopeptid-Antibiotika bei liegendem zentralvenösem Katheter (ZVK) ohne spezifische Indikation

• Der ZVK sollte im Rahmen der initialen empirischen Behandlung nicht entfernt werden

Risikostratifizierung und weiteres Management

Innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme wird eine Risikobewertung mittels eines validierten Scoring-Systems empfohlen. Bei Patienten mit niedrigem Risiko kann eine ambulante orale Antibiotikatherapie erwogen werden, sofern die sozialen Umstände eine schnelle Rückkehr ins Krankenhaus bei Komplikationen zulassen.

Bei hohem Risiko wird eine tägliche klinische Reevaluation empfohlen. Ein Wechsel der empirischen Antibiose bei persistierendem Fieber sollte laut Leitlinie nur bei klinischer Verschlechterung oder mikrobiologischem Nachweis erfolgen. Die empirische Antibiose kann beendet werden, sobald die Sepsis auf die Behandlung angesprochen hat, unabhängig von der aktuellen Neutrophilenzahl.

Kontraindikationen

Die Leitlinie formuliert folgende Warnhinweise und Einschränkungen:

• Fluorchinolone: Es wird auf die Sicherheitswarnungen bezüglich potenziell dauerhafter und schwerwiegender Nebenwirkungen von Fluorchinolonen hingewiesen. Der Einsatz als Prophylaxe erfolgt häufig im Off-Label-Use.

• Aminoglykoside: Sollen nicht routinemäßig als initiale empirische Therapie eingesetzt werden.

• Glykopeptide: Sollen bei Patienten mit zentralvenösem Zugang nicht routinemäßig empirisch eingesetzt werden.

• G-CSF: Wird nicht zur routinemäßigen Primärprophylaxe empfohlen.

Praxis-Tipp

Die Leitlinie betont, dass eine neutropenische Sepsis auch dann vorliegen kann, wenn kein Fieber gemessen wird, aber andere klinische Sepsis-Zeichen bei einer Neutrophilenzahl von ≤ 0,5×10^9/l bestehen. Zudem wird davon abgeraten, bei persistierendem Fieber ohne klinische Verschlechterung oder mikrobiologischen Nachweis die initiale empirische Antibiose voreilig zu wechseln.

Häufig gestellte Fragen

Wann spricht man von einer neutropenischen Sepsis?

Laut Leitlinie wird die Diagnose bei Krebspatienten gestellt, wenn die Neutrophilenzahl bei ≤ 0,5×10^9/l liegt und gleichzeitig Fieber (> 38 °C) oder andere klinische Zeichen einer Sepsis vorliegen.

Welches Antibiotikum ist erste Wahl bei neutropenischer Sepsis?

Die Leitlinie empfiehlt als initiale empirische intravenöse Therapie eine Beta-Laktam-Monotherapie mit Piperacillin/Tazobactam. Aminoglykoside sollen initial nicht routinemäßig eingesetzt werden.

Muss der ZVK bei einer neutropenischen Sepsis sofort entfernt werden?

Nein, es wird empfohlen, zentralvenöse Zugänge im Rahmen der initialen empirischen Behandlung nicht routinemäßig zu entfernen. Auch eine empirische Gabe von Glykopeptiden über den ZVK wird ohne spezifische Indikation nicht empfohlen.

Wann kann die empirische Antibiose bei neutropenischer Sepsis beendet werden?

Die Leitlinie empfiehlt, die empirische Antibiotikatherapie zu beenden, sobald die Sepsis klinisch auf die Behandlung angesprochen hat. Dies gilt unabhängig von der aktuellen Neutrophilenzahl des Patienten.

Ist eine ambulante Therapie der neutropenischen Sepsis möglich?

Ja, bei Patienten, die nach einem validierten Scoring-System als risikoarm eingestuft werden, kann eine ambulante orale Antibiotikatherapie erwogen werden. Voraussetzung ist, dass die sozialen Umstände dies zulassen und eine schnelle Rückkehr ins Krankenhaus bei Komplikationen gewährleistet ist.

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