Migräne-Medikamente: Dosierung und Kontraindikationen

Hintergrund

Die StatPearls-Zusammenfassung bietet einen umfassenden Überblick über die medikamentöse Akut- und Präventivtherapie der Migräne. Migräne ist eine primäre Kopfschmerzerkrankung, die häufig mit Übelkeit, Erbrechen sowie Licht-, Geräusch- und Geruchsempfindlichkeit einhergeht.

Gemäß der internationalen Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen (ICHD-3) wird zwischen Migräne mit und ohne Aura sowie chronischer Migräne unterschieden. Eine chronische Migräne liegt vor, wenn an mindestens 15 Tagen pro Monat über mehr als drei Monate Kopfschmerzen auftreten.

Die medikamentöse Behandlung stützt sich auf zwei Säulen: die Akuttherapie zur Kupierung von Attacken und die präventive Behandlung. Akuttherapien sind am wirksamsten, wenn sie frühzeitig im Verlauf der Kopfschmerzattacke und in einer ausreichend hohen Initialdosis eingenommen werden.

Empfehlungen

Akuttherapie

Für die Akutbehandlung der Migräne werden primär nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) und Paracetamol empfohlen. Diese Wirkstoffe weisen laut Text die höchste Evidenzstärke auf.

Bei unzureichender Wirkung von NSAR oder bei schweren Kopfschmerzattacken wird der Einsatz von Triptanen empfohlen. Die Kombination aus einem Triptan und einem NSAR (insbesondere Sumatriptan plus Naproxen) ist laut Studienlage wirksamer als die jeweilige Monotherapie.

Zusätzlich formuliert der Text folgende Empfehlungen zur Akutbehandlung:

• Bei begleitender Übelkeit oder Erbrechen ist die Gabe eines Antiemetikums (z. B. Metoclopramid oder Prochlorperazin) indiziert.

• Dihydroergotamin kann als Alternative erwogen werden, wenn Patienten auf andere Medikamente nicht ansprechen.

• Zur Verringerung des Risikos eines frühen Kopfschmerzrückfalls kann Dexamethason als adjuvante Therapie eingesetzt werden.

• Lasmiditan bietet eine Behandlungsalternative ohne vasokonstriktorische Effekte für Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen.

Präventivtherapie

Eine präventive Therapie zielt darauf ab, die Häufigkeit und Schwere der Migräneattacken zu reduzieren. Die Einleitung und Steuerung sollte idealerweise durch die Neurologie erfolgen.

Folgende Wirkstoffklassen werden zur Prophylaxe eingesetzt:

• Betablocker: Propranolol, Timolol, Bisoprolol, Metoprolol, Atenolol und Nadolol zeigen positive Ergebnisse. Betablocker mit intrinsischer sympathomimetischer Aktivität sind hingegen unwirksam.

• Antiepileptika: Topiramat und Valproat weisen die beste Evidenz in dieser Klasse auf.

• Kalziumkanalblocker: Flunarizin ist am besten untersucht, während Verapamil häufig im Off-Label-Use eingesetzt wird.

• Antidepressiva: Amitriptylin und Fluoxetin sind die am besten untersuchten Antidepressiva mit nachgewiesener Wirksamkeit.

• CGRP-Antikörper: Monoklonale Antikörper (wie Erenumab, Fremanezumab und Galcanezumab) sind spezifisch für die Migräneprävention entwickelt worden und zeigen ein günstiges Nebenwirkungsprofil.

Dosierung

Dosierungen der Akuttherapie

Wirkstoffklasse	Medikament	Dosierung
NSAR	Aspirin	Bis zu 1000 mg (Standard: 325-500 mg)
NSAR	Naproxen	550-1100 mg/Tag in geteilten Dosen
NSAR	Ibuprofen	200-800 mg
NSAR	Diclofenac	50-100 mg
NSAR	Ketorolac	30-60 mg (parenteral)
Triptane	Sumatriptan	25, 50 oder 100 mg (oral)
Triptane	Eletriptan	20 oder 40 mg (oral)
Antiemetika	Metoclopramid	10-20 mg (oral oder parenteral)
Antiemetika	Prochlorperazin	10 mg (oral/parenteral) oder 25 mg (rektal)
Ergotamine	Dihydroergotamin	0,5-1 mg (parenteral) oder 4 mg (intranasal)
Glukokortikoide	Dexamethason	10-25 mg (IV oder IM) als Adjuvans

Dosierungen der Präventivtherapie

Wirkstoffklasse	Medikament	Dosierung
Betablocker	Propranolol	80-240 mg/Tag
Betablocker	Metoprolol	50-200 mg/Tag (zweimal täglich)
Antiepileptika	Topiramat	25-200 mg/Tag (oral)
Antiepileptika	Valproat	500-1500 mg/Tag (oral)
Kalziumkanalblocker	Verapamil	120-480 mg/Tag in 3 geteilten Dosen
Antidepressiva	Amitriptylin	10-150 mg/Tag (oral)
Antidepressiva	Fluoxetin	20-40 mg/Tag (oral)

Kontraindikationen

Die Quelle nennt spezifische Kontraindikationen und Warnhinweise für die verschiedenen Wirkstoffklassen:

• NSAR: Kontraindiziert in der präoperativen Phase einer koronaren Bypass-Operation. Warnhinweise gelten bei kardiovaskulären Erkrankungen, Niereninsuffizienz, gastrointestinalen Ulzera und der Einnahme von Warfarin. Im dritten Trimenon der Schwangerschaft wird von NSAR abgeraten.

• Triptane und Ergotamine: Kontraindiziert bei unkontrollierter Hypertonie, ischämischen Herzerkrankungen, zerebrovaskulären Syndromen und peripheren Gefäßerkrankungen. Triptane dürfen nicht innerhalb von 24 Stunden nach einem anderen Triptan oder Ergotamin eingenommen werden. Ergotamine sind in der Schwangerschaft streng kontraindiziert.

• Antiemetika: Es besteht das Risiko einer QT-Verlängerung und extrapyramidaler Symptome. Kontraindiziert bei bekannten Überempfindlichkeiten.

• Betablocker: Asthma, chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) und Kokainintoxikation gelten als klassische Kontraindikationen.

• Antiepileptika: Valproat ist bei Leberfunktionsstörungen, mitochondrialen Erkrankungen, Harnstoffzyklusstörungen und in der Schwangerschaft kontraindiziert. Topiramat im ersten Trimenon korreliert mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten.

• Antidepressiva: Trizyklische Antidepressiva (TCA) und selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) dürfen nicht mit Monoaminoxidase-Hemmern (MAOI) kombiniert werden, da ein erhöhtes Risiko für ein Serotonin-Syndrom besteht.

Praxis-Tipp

Orale Akutmedikamente können bei Migräne aufgrund einer migräneinduzierten Magenentleerungsstörung (Magenstase) oft nur unzureichend resorbiert werden. Es wird daher empfohlen, Akuttherapien möglichst frühzeitig im Verlauf der Kopfschmerzattacke und in einer ausreichend hohen Initialdosis anstelle von wiederholten kleinen Dosen zu verabreichen. Bei ausgeprägter Übelkeit bietet sich die frühzeitige Kombination mit einem Antiemetikum oder die Wahl einer nicht-oralen Applikationsform an.

Häufig gestellte Fragen

Welche Medikamente eignen sich zur Migräneprophylaxe?

Laut Leitlinie haben Betablocker (wie Propranolol), Antiepileptika (Topiramat, Valproat), bestimmte Antidepressiva (Amitriptylin) und CGRP-Antikörper die beste Evidenz. Kalziumkanalblocker wie Verapamil werden ebenfalls häufig im Off-Label-Use eingesetzt.

Wie dosiert man Sumatriptan bei einem akuten Migräneanfall?

Die Standarddosierung für orales Sumatriptan liegt laut Text bei 25, 50 oder 100 mg. Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass eine intravenöse Gabe aufgrund des Risikos von Vasospasmen kontraindiziert ist.

Dürfen Triptane bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit eingesetzt werden?

Nein, die Leitlinie warnt ausdrücklich vor dem Einsatz von Triptanen bei ischämischen Herzerkrankungen, unkontrollierter Hypertonie oder peripheren Gefäßerkrankungen. Diese Wirkstoffe haben vasokonstriktorische Eigenschaften.

Welche Migränemedikamente sind in der Schwangerschaft kontraindiziert?

Ergotamine und Valproat sind in der Schwangerschaft streng kontraindiziert. Zudem wird vor NSAR im dritten Trimenon und vor Topiramat im ersten Trimenon (Risiko für Lippen-Kiefer-Gaumenspalten) gewarnt.

Was ist der Vorteil von Lasmiditan gegenüber Triptanen?

Lasmiditan ist ein Serotonin-5-HT1F-Rezeptoragonist, der keine vasokonstriktorischen Effekte aufweist. Es bietet sich laut Text als Alternative für Patienten an, bei denen Triptane aufgrund kardiovaskulärer Vorerkrankungen kontraindiziert sind.

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