Migräne: Akuttherapie und medikamentöse Prophylaxe
Hintergrund
Migräne ist eine häufige primäre Kopfschmerzerkrankung, die weltweit zu den führenden Ursachen für krankheitsbedingte Einschränkungen gehört. Die SIGN-Leitlinie 155 fasst die aktuelle Evidenz zur pharmakologischen Behandlung bei Erwachsenen zusammen.
Die Leitlinie unterscheidet zwischen der episodischen und der chronischen Migräne. Eine chronische Migräne liegt vor, wenn an mindestens 15 Tagen pro Monat Kopfschmerzen auftreten, wovon mindestens acht Tage typische Migränesymptome aufweisen.
Ein besonderer Fokus liegt auf der Erkennung und Behandlung des Medikamentenübergebrauchskopfschmerzes (MOH). Dieser entsteht häufig als Komplikation einer zu häufigen Einnahme von Akutmedikationen und erfordert ein gezieltes Management.
Empfehlungen
Die SIGN-Leitlinie formuliert detaillierte Empfehlungen zur medikamentösen Stufentherapie.
Akuttherapie
Laut Leitlinie sollte die Akutbehandlung so früh wie möglich in der Kopfschmerzphase erfolgen. Es wird empfohlen, bei unzureichender Wirkung nach zwei Stunden eine erneute Gabe zu erwägen.
Als Erstlinientherapie bei akuter Migräne empfiehlt die Leitlinie:
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Aspirin (900 mg) oder Ibuprofen (400 mg, bei Bedarf Steigerung auf 600 mg) (starke Empfehlung)
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Triptane, wobei Sumatriptan (50–100 mg) als Mittel der ersten Wahl gilt (starke Empfehlung)
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Bei schwerer Migräne oder frühem Erbrechen wird die nasale oder subkutane Applikation von Triptanen empfohlen.
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Eine Kombinationstherapie aus Sumatriptan (50–85 mg) und Naproxen (500 mg) sollte in Betracht gezogen werden.
Zusätzlich wird bei begleitender Übelkeit oder Erbrechen die Gabe von Antiemetika wie Metoclopramid (10 mg) oder Prochlorperazin (10 mg) empfohlen.
Prophylaxe
Eine prophylaktische Therapie wird empfohlen, um die Häufigkeit und Schwere der Attacken zu reduzieren. Die Leitlinie rät, die Behandlung mit einer niedrigen Dosis zu beginnen und diese schrittweise zu steigern.
Als Erstlinientherapie zur Prophylaxe der episodischen oder chronischen Migräne werden empfohlen:
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Propranolol (80–160 mg täglich) (starke Empfehlung)
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Topiramat (50–100 mg täglich) (starke Empfehlung)
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Amitriptylin (25–150 mg zur Nacht) oder Candesartan (16 mg täglich) können erwogen werden.
Bei chronischer Migräne und Versagen von mindestens drei oralen Prophylaktika empfiehlt die Leitlinie den Einsatz von Botulinumtoxin A oder CGRP-monoklonalen Antikörpern (Erenumab, Fremanezumab, Galcanezumab, Eptinezumab).
Menstruelle Migräne
Für Frauen mit perimenstrueller Migräne wird eine gezielte Prophylaxe von zwei Tagen vor bis drei Tagen nach Blutungsbeginn empfohlen. Hierfür sollte laut Leitlinie Frovatriptan (2,5 mg zweimal täglich) erwogen werden.
Medikamentenübergebrauchskopfschmerz (MOH)
Die Leitlinie betont, dass ein Medikamentenübergebrauch zwingend adressiert werden muss. Die Strategie zum Entzug sollte individuell angepasst werden und kann einen abrupten Entzug mit oder ohne sofortigen Beginn einer Prophylaxe umfassen.
Dosierung
Die Leitlinie nennt folgende Dosierungen für die medikamentöse Therapie der Migräne:
Akuttherapie
| Wirkstoff | Dosis | Indikation / Bemerkung |
|---|---|---|
| Aspirin | 900 mg | Erstlinientherapie |
| Ibuprofen | 400 - 600 mg | Erstlinientherapie |
| Sumatriptan (oral) | 50 - 100 mg | Triptan der ersten Wahl |
| Sumatriptan + Naproxen | 50 - 85 mg + 500 mg | Kombinationstherapie |
| Metoclopramid | 10 mg | Bei Übelkeit / Erbrechen |
Prophylaxe
| Wirkstoff | Zieldosis | Indikation / Bemerkung |
|---|---|---|
| Propranolol | 80 - 160 mg täglich | Erstlinientherapie |
| Topiramat | 50 - 100 mg täglich | Erstlinientherapie |
| Amitriptylin | 25 - 150 mg zur Nacht | Alternative Prophylaxe |
| Candesartan | 16 mg täglich | Alternative Prophylaxe |
| Frovatriptan | 2,5 mg zweimal täglich | Perimenstruelle Prophylaxe |
Kontraindikationen
Die Leitlinie warnt vor spezifischen Risiken und formuliert folgende Kontraindikationen:
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Schwangerschaft: Topiramat und Valproat sind aufgrund eines hohen Risikos für Fehlbildungen und Entwicklungsstörungen beim Fötus kontraindiziert. Frauen im gebärfähigen Alter müssen eine hochwirksame Kontrazeption anwenden.
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Aspirin: Die Einnahme von Aspirin ist im dritten Trimenon der Schwangerschaft kontraindiziert.
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Triptane: Diese Wirkstoffklasse ist bei Personen mit unkontrollierter Hypertonie sowie symptomatischer kardiovaskulärer oder zerebrovaskulärer Erkrankung kontraindiziert.
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CGRP-Antikörper und Candesartan: Die Anwendung sollte während der Schwangerschaft und Stillzeit vermieden werden.
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie ist es ein häufiger Fehler, Betroffene bei der Verordnung von Akutmedikation nicht über das Risiko eines Medikamentenübergebrauchskopfschmerzes (MOH) aufzuklären. Es wird empfohlen, darauf zu achten, dass Triptane an maximal 9 Tagen und einfache Analgetika an maximal 14 Tagen pro Monat eingenommen werden. Zudem wird betont, dass die individuelle Response auf verschiedene Triptane stark variiert, weshalb bei Therapieversagen ein Wechsel des Präparats angeraten wird.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt in diesen Fällen den Einsatz von nasalen oder subkutanen Triptanen, da orale Präparate gastrisch absorbiert werden. Nasales Zolmitriptan oder subkutanes Sumatriptan gelten hier als besonders effektiv.
Es wird empfohlen, die Indikation zur Prophylaxe anhand der Einschränkung der Lebensqualität und der Alltagsfunktion zu stellen, nicht nur anhand der reinen Anzahl der Attacken. Die Prophylaxe sollte für mindestens drei Monate in der maximal tolerierten Dosis evaluiert werden.
Laut Leitlinie sollte eine perimenstruelle Prophylaxe mit Frovatriptan (2,5 mg zweimal täglich) erwogen werden. Diese wird von zwei Tagen vor bis drei Tagen nach Beginn der Blutung eingenommen.
Die Leitlinie empfiehlt CGRP-monoklonale Antikörper bei chronischer Migräne, wenn ein Medikamentenübergebrauch adressiert wurde und mindestens drei orale Prophylaktika versagt haben. Sie können auch bei schwer behandelbarer episodischer Migräne erwogen werden.
Es wird ein Entzug der übergebrauchten Medikation empfohlen, wobei über eine vorübergehende Verschlechterung der Kopfschmerzen aufgeklärt werden sollte. Prednisolon sollte laut Leitlinie nicht routinemäßig zur Linderung der Entzugssymptome eingesetzt werden.
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Quelle: SIGN 155: Pharmacological Management of Migraine (2023 Update) (SIGN, 2023). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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