Kopfschmerzen ab 12 Jahren: Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Red Flags wie ein plötzlicher Beginn (<5 Minuten) oder neurologische Ausfälle erfordern eine sofortige Abklärung.
- •Die Migräne-Akuttherapie der 1. Wahl ist eine Kombination aus einem Triptan und einem NSAR oder Paracetamol.
- •Bei Jugendlichen (12-17 Jahre) sind nasale Triptane den oralen Triptanen vorzuziehen.
- •Clusterkopfschmerz wird akut mit 100 % Sauerstoff (≥12 l/min) und/oder einem subkutanen/nasalen Triptan behandelt.
- •Ein Medikamentenübergebrauchskopfschmerz erfordert das abrupte Absetzen der Akutmedikation für mindestens einen Monat.
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie behandelt die Diagnostik und Therapie der häufigsten primären Kopfschmerzerkrankungen (Spannungskopfschmerz, Migräne, Clusterkopfschmerz) sowie des Medikamentenübergebrauchskopfschmerzes bei Jugendlichen ab 12 Jahren und Erwachsenen. Ziel ist eine verbesserte klinische Erkennung, eine zielgerichtete Therapie und die Vermeidung unnötiger Bildgebung, die nicht allein zur Beruhigung des Patienten durchgeführt werden sollte.
Warnsignale (Red Flags)
Bei folgenden Symptomen muss eine weiterführende Diagnostik oder Überweisung erwogen werden:
- Plötzlicher Beginn (Erreichen der maximalen Intensität innerhalb von 5 Minuten)
- Verschlimmerung des Kopfschmerzes mit Fieber
- Neu aufgetretene neurologische Ausfälle oder kognitive Dysfunktion
- Persönlichkeitsveränderungen oder Bewusstseinsstörungen
- Kürzliches Schädeltrauma (typischerweise innerhalb der letzten 3 Monate)
- Triggerung durch Husten, Valsalva-Manöver, Niesen oder körperliche Anstrengung
- Orthostatische Kopfschmerzen (lageabhängig)
- Symptome einer Riesenzellarteriitis oder eines akuten Engwinkelglaukoms
- Erhebliche Veränderung der Kopfschmerzcharakteristik
- Neu aufgetretener Kopfschmerz bei Immunsuppression, Tumoranamnese oder Erbrechen ohne erkennbare Ursache
Diagnostik und Klassifikation
Die Diagnose wird primär klinisch gestellt. Ein Kopfschmerztagebuch (über mindestens 8 Wochen) wird zur Diagnosesicherung empfohlen.
| Merkmal | Spannungskopfschmerz | Migräne (mit/ohne Aura) | Clusterkopfschmerz |
|---|---|---|---|
| Lokalisation | Bilateral | Unilateral oder bilateral | Unilateral (um das Auge, über dem Auge, temporal) |
| Schmerzcharakter | Drückend/beengend (nicht pulsierend) | Pulsierend (pochend) | Variabel (scharf, bohrend, brennend, pochend) |
| Intensität | Leicht bis mittelstark | Mittelstark bis schwer | Schwer bis sehr schwer |
| Begleitsymptome | Keine | Licht-/Lärmempfindlichkeit, Übelkeit/Erbrechen | Unruhe, ipsilaterale autonome Symptome (rotes/tränendes Auge, verstopfte Nase, Schwitzen, Miosis/Ptosis) |
| Dauer | 30 Minuten bis kontinuierlich | 4-72 Stunden (Erwachsene), 1-72 Stunden (12-17 Jahre) | 15-180 Minuten |
Therapie: Spannungskopfschmerz
- Akuttherapie: Aspirin, Paracetamol oder NSAR. (Aspirin nicht bei unter 16-Jährigen wegen Reye-Syndrom). Keine Opioide.
- Prophylaxe: Bei chronischem Spannungskopfschmerz kann eine Akupunkturserie (bis zu 10 Sitzungen über 5-8 Wochen) erwogen werden.
Therapie: Migräne
Akuttherapie
- 1. Wahl: Kombinationstherapie aus oralem Triptan + NSAR oder Paracetamol.
- Bei Jugendlichen (12-17 Jahre) ist ein nasales Triptan gegenüber einem oralen zu bevorzugen.
- Ein Antiemetikum (z. B. Metoclopramid oder Prochlorperazin) sollte auch ohne Vorliegen von Übelkeit erwogen werden.
- Kontraindiziert: Ergotamine und Opioide.
Prophylaxe
Die Indikation zur Prophylaxe ist individuell nach Leidensdruck und Nebenwirkungsprofil zu stellen. Die Notwendigkeit der Fortführung sollte nach 3 bis 6 Monaten überprüft werden.
- Medikamentös: Propranolol, Topiramat oder Amitriptylin.
- Wichtige Warnhinweise:
- Topiramat: Kontraindiziert in der Schwangerschaft und bei Frauen im gebärfähigen Alter ohne sicheres Verhütungsprogramm.
- Propranolol: Vorsicht bei komorbider Depression (erhöhtes Risiko für Selbstverletzung/Toxizität bei Überdosierung).
- Nahrungsergänzung: Riboflavin (400 mg/Tag) kann Frequenz und Intensität bei einigen Patienten reduzieren.
- Eskalation: Bei Versagen von ≥3 Prophylaktika können CGRP-Inhibitoren oder Botulinumtoxin A (nur bei chronischer Migräne) eingesetzt werden.
Menstruelle Migräne
Bei vorhersehbarer menstrueller Migräne, die nicht auf Standard-Akuttherapie anspricht, kann eine gezielte Kurzzeitprophylaxe mit Frovatriptan (2,5 mg 2x/Tag) oder Zolmitriptan (2,5 mg 2-3x/Tag) an den erwarteten Tagen erwogen werden.
Therapie: Clusterkopfschmerz
- Akuttherapie: 100 % Sauerstoff (Flussrate ≥12 l/min über Non-Rebreather-Maske) und/oder subkutanes/nasales Triptan.
- Kontraindiziert zur Akuttherapie: Paracetamol, NSAR, Opioide, Ergotamine, orale Triptane.
- Prophylaxe: Verapamil (EKG-Kontrollen beachten!). Bei Therapieversagen ist eine fachärztliche Überweisung indiziert.
Medikamentenübergebrauchskopfschmerz (MÜK)
Ein MÜK kann entstehen bei Einnahme von Triptanen/Opioiden/Ergotaminen an ≥10 Tagen/Monat oder Paracetamol/NSAR an ≥15 Tagen/Monat über mehr als 3 Monate.
| Maßnahme | Empfehlung |
|---|---|
| Entzug | Abruptes Absetzen aller übergebrauchten Akutmedikamente für mindestens 1 Monat. |
| Aufklärung | Patienten zwingend darüber informieren, dass sich die Symptome kurzfristig verschlechtern können (Entzugssymptome). |
| Begleittherapie | Prophylaktische Behandlung der zugrundeliegenden primären Kopfschmerzerkrankung parallel zum Entzug erwägen. |
💡Praxis-Tipp
Verschreiben Sie bei Clusterkopfschmerz niemals orale Triptane oder klassische Schmerzmittel zur Akuttherapie. Setzen Sie stattdessen auf 100 % Sauerstoff (≥12 l/min) und subkutane oder nasale Triptane.