Koronarchirurgie (CABG): Indikation und Management
Hintergrund
Die chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit (KHK) konzentriert sich in der modernen Praxis primär auf die Koronararterien-Bypass-Operation (CABG). Die StatPearls-Zusammenfassung basiert maßgeblich auf den etablierten Konsensus-Richtlinien des American College of Cardiology (ACC) und der American Heart Association (AHA).
Historisch entwickelten sich verschiedene chirurgische Ansätze, wobei sich die CABG aufgrund der Etablierung der Herz-Lungen-Maschine durchsetzte. Heutzutage wird die Indikation zur CABG in der Regel im interdisziplinären Herz-Team diskutiert, um sie individuell gegen perkutane Koronarinterventionen (PCI) abzuwägen.
Ziel der Operation ist die vollständige Revaskularisation von Myokardarealen, die durch signifikante Stenosen der Koronargefäße von einer Ischämie bedroht sind. Die Wahl der optimalen Conduit-Gefäße spielt dabei eine entscheidende Rolle für die Langzeitoffenheitsrate und das Überleben.
Empfehlungen
Die StatPearls-Zusammenfassung formuliert detaillierte Kriterien für die Durchführung einer Koronararterien-Bypass-Operation (CABG).
Indikationen zur CABG
Die Leitlinie unterteilt die Indikationen in verschiedene Empfehlungsklassen. Ein interdisziplinärer Ansatz (Heart Team) wird besonders bei ungeschützter Hauptstammstenose und komplexer koronarer Herzkrankheit empfohlen.
| Empfehlungsklasse | Klinisches Szenario | Anatomische Voraussetzung |
|---|---|---|
| Klasse I | Hauptstammstenose | > 50 % ohne offenes Bypass-Graft |
| Klasse I | Dreigefäßerkrankung | > 70 % Stenose |
| Klasse I | Zweigefäßerkrankung | > 70 % Stenose unter Einbezug des proximalen RIVA (LAD) |
| Klasse II | Komplexe Dreigefäßerkrankung | Mittleres Risiko (Syntax-Score > 22) |
| Klasse II | Mehrgefäßerkrankung bei Diabetes | Bevorzugt gegenüber PCI bei Nutzung der LIMA |
Zusätzlich wird eine Notfall-CABG als Klasse-I-Indikation bei Post-Infarkt-Komplikationen (z. B. Ventrikelseptumdefekt, Papillarmuskelabriss) oder bei kardiogenem Schock mit CABG-zugänglichen Läsionen empfohlen.
Perioperatives Management
Zur Optimierung der Ergebnisse wird laut Leitlinie eine spezifische medikamentöse Vorbereitung empfohlen:
-
Gabe von Beta-Blockern für mindestens 24 Stunden vor der Operation bei einer Ejektionsfraktion > 30 % zur Prävention von Vorhofflimmern.
-
Senkung des LDL-Cholesterins auf < 100 mg/dl durch Statine.
-
Strikte Blutzuckerkontrolle (< 180 mg/dl) mittels Insulinperfusor vor und bis zu drei Tage nach der Operation.
-
Pausieren von Clopidogrel und Ticagrelor für fünf Tage sowie von Prasugrel für sieben Tage vor dem Eingriff.
Wahl der Conduits
Die Leitlinie hebt die Arteria thoracica interna sinistra (LIMA) als Conduit mit der besten Langzeitoffenheitsrate (> 90 % nach zehn Jahren) hervor.
Bei der Verwendung der Arteria radialis wird darauf hingewiesen, dass diese aufgrund ihrer Neigung zu Vasospasmen nicht für Läsionen mit einer Stenose von unter 70 % verwendet werden sollte. Die Vena saphena magna wird weiterhin häufig genutzt, weist jedoch deutlich geringere Langzeitoffenheitsraten auf.
Kontraindikationen
Die Leitlinie benennt spezifische klinische Situationen, in denen eine CABG mit einem erhöhten Schadensrisiko assoziiert ist und daher kontraindiziert ist:
-
Notfall-CABG bei hämodynamisch stabilen Personen mit persistierender Angina, aber nur einem kleinen Areal an vitalem Myokard.
-
Notfall-CABG nach einer PCI, die zwar das Epikard, aber nicht die mikrovaskuläre Zirkulation reperfundiert hat (No-Reflow-Phänomen).
-
Stabile ischämische Herzkrankheit mit einer Stenose von < 70 % in Nicht-Hauptstamm-Gefäßen oder bei erhaltener fraktioneller Flussreserve (FFR) > 0,80.
Zudem wird vor einer CABG innerhalb von drei Tagen nach einem transmuralen Myokardinfarkt oder innerhalb von sechs Stunden nach einem nicht-transmuralen Infarkt gewarnt, da dies mit einer erhöhten Krankenhausmortalität einhergeht. Nach einem akuten Schlaganfall wird eine Wartezeit von mindestens vier Wochen empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie warnt davor, die Arteria radialis als Bypass-Gefäß für Koronararterien zu verwenden, die eine Stenose von weniger als 70 Prozent aufweisen. Aufgrund der muskulären Struktur dieses peripheren Gefäßes besteht bei unzureichendem Druckgradienten ein hohes Risiko für Vasospasmen und einen kompetitiven Blutfluss, was zu einem frühzeitigen Verschluss des Grafts führen kann.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird die CABG gegenüber der PCI bei Personen mit Diabetes und Mehrgefäßerkrankung bevorzugt. Dies gilt insbesondere, wenn die linke Arteria thoracica interna (LIMA) als Bypass-Gefäß verwendet wird.
Es wird empfohlen, Clopidogrel und Ticagrelor fünf Tage vor der Operation abzusetzen. Für Prasugrel sieht die Leitlinie eine Pausierung von sieben Tagen vor, um perioperative Blutungskomplikationen zu minimieren.
Die Arteria thoracica interna sinistra (LIMA) weist laut Leitlinie die beste Langzeitoffenheitsrate auf. Nach zehn Jahren sind über 90 Prozent dieser Grafts noch offen, da sie anatomisch weitgehend vor Atherosklerose geschützt sind.
Die Leitlinie empfiehlt die präoperative Gabe von Beta-Blockern für mindestens 24 Stunden, sofern die Ejektionsfraktion über 30 Prozent liegt. Bei Kontraindikationen gegen Beta-Blocker kann Amiodaron als Prophylaxe eingesetzt werden.
Es wird davon abgeraten, eine CABG innerhalb von drei Tagen nach einem transmuralen Infarkt oder innerhalb von sechs Stunden nach einem nicht-transmuralen Infarkt durchzuführen. Diese Zeitfenster sind laut Leitlinie mit einer deutlich erhöhten Sterblichkeit assoziiert.
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Quelle: StatPearls: Coronary Artery Surgery (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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