Kopfschmerzen ab 12: Diagnostik, Therapie & Prophylaxe
Hintergrund
Kopfschmerzen gehören zu den häufigsten neurologischen Vorstellungsgründen in der haus- und fachärztlichen Praxis. Die NICE-Leitlinie CG150 bietet eine strukturierte Herangehensweise an die Diagnose und Behandlung von primären Kopfschmerzerkrankungen bei Personen ab 12 Jahren.
Eine präzise Diagnosestellung ist essenziell, um zielgerichtete Therapien einzuleiten und unnötige Bildgebung zu vermeiden. Die Leitlinie fokussiert sich auf Spannungskopfschmerzen, Migräne, Clusterkopfschmerzen sowie den Medikamentenübergebrauchskopfschmerz.
Sekundäre Kopfschmerzen, die auf zugrunde liegende Pathologien wie Infektionen, Raumforderungen oder Riesenzellarteriitis zurückzuführen sind, erfordern eine sofortige weiterführende Diagnostik. Die Unterscheidung zwischen primären und sekundären Kopfschmerzen bildet die Grundlage der sicheren Patientenversorgung.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Versorgung von Kopfschmerzerkrankungen:
Red Flags und Überweisung
Laut Leitlinie wird bei bestimmten Warnsymptomen eine sofortige weiterführende Diagnostik oder Überweisung empfohlen. Dazu zählen:
-
Plötzlicher Kopfschmerz mit maximaler Intensität innerhalb von 5 Minuten
-
Neu auftretende neurologische Ausfälle oder kognitive Dysfunktionen
-
Kopfschmerzen, die durch Husten, Niesen oder körperliche Anstrengung ausgelöst werden
-
Orthostatische Kopfschmerzen oder Symptome einer Riesenzellarteriitis
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Neu auftretende Kopfschmerzen bei Immunsuppression oder bei Personen unter 20 Jahren mit Malignomanamnese
Diagnostik primärer Kopfschmerzen
Es wird die Führung eines Kopfschmerztagebuchs über mindestens 8 Wochen empfohlen, um Frequenz, Dauer und Auslöser zu dokumentieren. Eine Bildgebung (Neuroimaging) allein zur Beruhigung bei diagnostizierten primären Kopfschmerzen wird laut Leitlinie nicht empfohlen.
Die Differenzierung der primären Kopfschmerzarten erfolgt anhand spezifischer klinischer Merkmale:
| Merkmal | Spannungskopfschmerz | Migräne (mit/ohne Aura) | Clusterkopfschmerz |
|---|---|---|---|
| Schmerzlokalisation | Bilateral | Unilateral oder bilateral | Unilateral (um/über dem Auge, Schläfe) |
| Schmerzcharakter | Drückend/beengend (nicht pulsierend) | Pulsierend (pochend) | Variabel (scharf, bohrend, brennend) |
| Schmerzintensität | Leicht bis mittelstark | Mittelstark bis stark | Stark bis sehr stark |
| Einfluss von Aktivität | Keine Verschlechterung durch Alltagsaktivitäten | Verschlechterung durch Alltagsaktivitäten | Unruhe oder Agitation |
| Begleitsymptome | Keine | Licht-/Lärmempfindlichkeit, Übelkeit/Erbrechen, ggf. Aura | Rotes/tränendes Auge, verstopfte Nase, Schwitzen, verengte Pupille (ipsilateral) |
| Dauer | 30 Minuten bis kontinuierlich | 4 bis 72 Stunden | 15 bis 180 Minuten |
Akuttherapie
Für Spannungskopfschmerzen wird die Gabe von Aspirin, Paracetamol oder NSAR empfohlen. Opioide sollen hierbei nicht zum Einsatz kommen.
Bei Migräne empfiehlt die Leitlinie eine Kombinationstherapie aus einem oralen Triptan und einem NSAR oder Paracetamol. Alternativ kann eine Monotherapie erwogen werden, wobei zusätzlich ein Antiemetikum (auch ohne Vorliegen von Übelkeit) empfohlen wird.
Für Clusterkopfschmerzen wird eine Akuttherapie mit 100 % Sauerstoff und/oder einem subkutanen oder nasalen Triptan empfohlen. Orale Triptane, Paracetamol oder NSAR sind hier laut Leitlinie nicht indiziert.
Prophylaxe
Zur Migräneprophylaxe können Propranolol, Topiramat oder Amitriptylin nach ausführlicher Aufklärung erwogen werden. Bei Therapieversagen von mindestens drei Medikamenten können CGRP-Inhibitoren oder Botulinumtoxin Typ A zum Einsatz kommen.
Bei chronischen Spannungskopfschmerzen wird eine Akupunkturbehandlung (bis zu 10 Sitzungen über 5 bis 8 Wochen) empfohlen.
Für die Prophylaxe von Clusterkopfschmerzen wird Verapamil empfohlen, wobei bei Unklarheiten eine fachärztliche Beratung (inklusive EKG-Monitoring) hinzugezogen werden sollte.
Medikamentenübergebrauchskopfschmerz
Die Leitlinie empfiehlt ein abruptes Absetzen aller übergebrauchten Akutmedikamente für mindestens einen Monat. Ein stationärer Entzug wird nicht routinemäßig empfohlen, kann aber bei Komorbiditäten oder Opioidgebrauch erwogen werden.
Dosierung
Die Leitlinie nennt spezifische Dosierungen und Anwendungsschemata für ausgewählte Therapiesituationen:
| Indikation | Therapie | Dosierung / Anwendung |
|---|---|---|
| Migräne (Akuttherapie) | Aspirin (Monotherapie) | 900 mg |
| Migräneprophylaxe | Riboflavin (Nahrungsergänzung) | 400 mg einmal täglich |
| Menstruelle Migräne | Frovatriptan | 2,5 mg zweimal täglich (an den erwarteten Tagen) |
| Menstruelle Migräne | Zolmitriptan | 2,5 mg zwei- bis dreimal täglich (an den erwarteten Tagen) |
| Clusterkopfschmerz (Akut) | 100 % Sauerstoff | Mindestens 12 Liter/Minute über Non-Rebreather-Maske mit Reservoirbeutel |
Zudem definiert die Leitlinie klare Kriterien für das Vorliegen eines Medikamentenübergebrauchskopfschmerzes:
| Medikamentenklasse | Kritische Anwendungshäufigkeit | Dauer |
|---|---|---|
| Triptane, Opioide, Mutterkornalkaloide, Kombinationsanalgetika | ≥ 10 Tage pro Monat | > 3 Monate |
| Paracetamol, Aspirin, NSAR (einzeln oder kombiniert) | ≥ 15 Tage pro Monat | > 3 Monate |
Kontraindikationen
Die Leitlinie formuliert folgende explizite Kontraindikationen und Warnhinweise:
-
Aspirin bei Kindern: Wegen der Assoziation mit dem Reye-Syndrom dürfen aspirinhaltige Präparate nicht bei Personen unter 16 Jahren angewendet werden.
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Topiramat in der Schwangerschaft: Topiramat darf nicht zur Migräneprophylaxe in der Schwangerschaft oder bei Frauen im gebärfähigen Alter eingesetzt werden, es sei denn, die strengen Bedingungen eines Schwangerschaftsverhütungsprogramms sind erfüllt.
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Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva: Frauen und Mädchen mit Migräne mit Aura sollen laut Leitlinie nicht routinemäßig mit kombinierten hormonellen Kontrazeptiva behandelt werden.
-
Propranolol bei Depression: Es wird vor einem erhöhten Risiko für Selbstverletzungen durch Überdosierung gewarnt, wenn Propranolol bei Personen mit Migräne und gleichzeitiger Depression verschrieben wird.
💡Praxis-Tipp
Ein zentraler Hinweis der Leitlinie betrifft den Umgang mit dem Medikamentenübergebrauchskopfschmerz. Es wird empfohlen, die übergebrauchten Akutmedikamente abrupt und nicht ausschleichend für mindestens einen Monat abzusetzen. Dabei ist es essenziell, die Betroffenen vorab darüber aufzuklären, dass sich die Kopfschmerzsymptomatik kurzfristig verschlechtern wird, bevor eine Besserung eintritt.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird bei Jugendlichen im Alter von 12 bis 17 Jahren ein nasales Triptan gegenüber einem oralen Triptan bevorzugt. Es wird darauf hingewiesen, dass dies in vielen Fällen einen Off-Label-Use darstellt.
Die Leitlinie rät ausdrücklich davon ab, bei diagnostiziertem Spannungskopfschmerz, Migräne oder Clusterkopfschmerz eine Bildgebung (Neuroimaging) ausschließlich zur Beruhigung durchzuführen. Eine Bildgebung wird nur bei Vorliegen spezifischer Warnsymptome (Red Flags) empfohlen.
Es wird eine Akuttherapie mit 100 % Sauerstoff (mindestens 12 l/min) sowie der Einsatz von subkutanen oder nasalen Triptanen empfohlen. Orale Triptane, Paracetamol oder NSAR sind laut Leitlinie bei Clusterkopfschmerzen nicht wirksam und sollen nicht angeboten werden.
Die Leitlinie empfiehlt, nach ausführlicher Aufklärung über Risiken und Nutzen, Propranolol, Topiramat oder Amitriptylin zur Prophylaxe zu erwägen. Die Wahl des Medikaments sollte individuelle Komorbiditäten und Kontraindikationen berücksichtigen.
Nein, die Leitlinie spricht sich explizit dagegen aus. Es wird empfohlen, zur Akutbehandlung von Spannungskopfschmerzen keine Opioide anzubieten.
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Quelle: CG150: Headaches in over 12s: diagnosis and management (NICE, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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