Nivolumab und Ipilimumab bei Melanom: IQWiG
Hintergrund
Der IQWiG-Bericht A17-27 bewertet den Zusatznutzen der Kombinationstherapie aus Nivolumab und Ipilimumab. Die Bewertung bezieht sich auf erwachsene, nicht vorbehandelte Personen mit fortgeschrittenem (nicht resezierbarem oder metastasiertem) Melanom.
Es wird spezifisch die Subpopulation mit einem BRAF-V600-Wildtyp-Tumor (BRAF-V600-wt) betrachtet. Als zweckmäßige Vergleichstherapie wurde vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) eine Monotherapie mit Nivolumab oder Pembrolizumab festgelegt.
Die vorliegende Bewertung basiert auf der randomisierten, doppelblinden Phase-III-Studie CA209-067. In dieser wurde die Kombinationstherapie direkt mit einer Nivolumab-Monotherapie verglichen.
Empfehlungen
Die Nutzenbewertung des IQWiG kommt zu dem Schluss, dass für die Kombinationstherapie im Vergleich zur Monotherapie ein Anhaltspunkt für einen geringeren Nutzen vorliegt.
Überleben und Symptomatik
Für den Endpunkt Gesamtüberleben zeigt die Bewertung keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen. Ein Zusatznutzen ist in diesem Bereich laut Bericht nicht belegt.
Bezüglich der Symptomatik ergeben sich folgende Resultate:
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Für Diarrhö zeigt sich ein relevanter negativer Effekt zuungunsten der Kombinationstherapie.
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Für Schmerz, Schlaflosigkeit und Obstipation gibt es keine signifikanten Unterschiede.
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Bei Fatigue, Übelkeit, Dyspnoe und Appetitminderung sind die Unterschiede nicht als relevant einzustufen.
Gesundheitsbezogene Lebensqualität
Die Auswertung der Funktionsskalen des EORTC QLQ-C30 zeigt keinen belegten Zusatznutzen für die Kombinationstherapie. Zwar gibt es statistisch signifikante Unterschiede zuungunsten der Kombination, diese liegen jedoch nicht vollständig im relevanten Bereich.
Nebenwirkungen und Therapieabbrüche
In der Endpunktkategorie Nebenwirkungen zeigt der Bericht deutliche Nachteile für die Kombination aus Nivolumab und Ipilimumab. Es ergibt sich ein Anhaltspunkt für einen erheblich höheren Schaden bei:
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Schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen (SUE)
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Schweren unerwünschten Ereignissen (CTCAE Grad 3–4)
Zudem kommt es unter der Kombinationstherapie signifikant häufiger zu Therapieabbrüchen wegen unerwünschter Ereignisse. Hierbei zeigt sich ein höherer Schaden, der bei Personen unter 65 Jahren als erheblich und bei Personen ab 65 Jahren als beträchtlich eingestuft wird.
Dosierung
Der Bericht beschreibt die in der Zulassungsstudie CA209-067 verwendeten Dosierungsschemata für die Induktions- und Erhaltungsphase.
| Therapiearm | Induktionsphase (Woche 1-12) | Erhaltungsphase (ab Woche 13) |
|---|---|---|
| Nivolumab + Ipilimumab | Nivolumab 1 mg/kg + Ipilimumab 3 mg/kg i.v. alle 3 Wochen (4 Dosen) | Nivolumab 3 mg/kg i.v. alle 2 Wochen |
| Nivolumab (Monotherapie) | Nivolumab 3 mg/kg i.v. alle 2 Wochen | Nivolumab 3 mg/kg i.v. alle 2 Wochen |
Es wird darauf hingewiesen, dass in der Studie keine Dosisänderungen für Nivolumab oder Ipilimumab erlaubt waren. Die Behandlung erfolgte bis zur Progression oder bis zum Auftreten inakzeptabler Toxizitäten.
Kontraindikationen
Laut Studienprotokoll waren während der Behandlung bestimmte Begleitmedikationen nicht zulässig. Dazu zählten Immunsuppressiva, sofern sie nicht zur Behandlung eines unerwünschten Ereignisses eingesetzt wurden.
Ebenso war die Gabe von systemischen Kortikosteroiden in einer Dosis von über 10 mg/Tag Prednison-Äquivalent untersagt, außer zur Behandlung von Nebenwirkungen. Kortikosteroide mit minimaler systemischer Absorption waren hingegen erlaubt. Andere antineoplastische Therapien durften nicht parallel verabreicht werden.
💡Praxis-Tipp
Der Bericht verdeutlicht, dass die Kombination aus Nivolumab und Ipilimumab bei BRAF-V600-wt Melanomen im Vergleich zur Nivolumab-Monotherapie keinen Überlebensvorteil, jedoch eine signifikant höhere Toxizität aufweist. Es wird besonders auf die deutliche Zunahme von schweren unerwünschten Ereignissen und Therapieabbrüchen unter der Kombinationstherapie hingewiesen. Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer strengen Indikationsstellung bei der Wahl zwischen Mono- und Kombinationstherapie.
Häufig gestellte Fragen
Laut der IQWiG-Bewertung zeigt sich für das Gesamtüberleben kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen der Kombinationstherapie und der Nivolumab-Monotherapie. Ein Zusatznutzen bezüglich des Überlebens ist somit nicht belegt.
Der Bericht stellt fest, dass unter der Kombinationstherapie signifikant mehr schwerwiegende und schwere unerwünschte Ereignisse (CTCAE Grad 3–4) auftreten als unter der Monotherapie. Zudem wird eine relevante Zunahme von Diarrhö verzeichnet.
In der Induktionsphase der bewerteten Studie wurde Nivolumab in einer Dosierung von 1 mg/kg Körpergewicht zusammen mit Ipilimumab verabreicht. In der anschließenden Erhaltungsphase betrug die Dosis von Nivolumab 3 mg/kg Körpergewicht.
Gemäß den Studienkriterien waren systemische Kortikosteroide über 10 mg/Tag Prednison-Äquivalent als Begleitmedikation nicht erlaubt. Eine Ausnahme bildete laut Bericht lediglich der Einsatz zur Behandlung von unerwünschten Ereignissen.
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Quelle: IQWiG A17-27: Nivolumab (Melanom) - Nutzenbewertung gemäß § 35a SGB V (Ablauf Befristung) (IQWiG, 2017). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.