Infertilität: Diagnostik, Therapie und IVF-Kriterien
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie NG257 befasst sich mit der Abklärung und Behandlung von Fertilitätsstörungen. Laut Leitlinie werden über 80 Prozent der heterosexuellen Paare, bei denen die Frau unter 40 Jahre alt ist, innerhalb eines Jahres schwanger, sofern regelmäßig ungeschützter Geschlechtsverkehr stattfindet.
Es wird definiert, dass eine formale Untersuchung gerechtfertigt ist, wenn nach einem Jahr regelmäßigen ungeschützten Geschlechtsverkehrs keine Schwangerschaft eingetreten ist. Bei Frauen ab 36 Jahren oder bei bekannten prädisponierenden Faktoren wird eine sofortige Überweisung an einen Spezialisten empfohlen.
Die Leitlinie betont die Wichtigkeit, beide Partner in die Diagnostik und Therapieentscheidungen einzubeziehen. Zudem wird auf die psychologischen Auswirkungen von Fertilitätsproblemen hingewiesen und ein Angebot zur Beratung vor, während und nach der Behandlung empfohlen.
Empfehlungen
Lebensstil und allgemeine Beratung
Die Leitlinie empfiehlt, Paare darüber aufzuklären, dass vaginaler Geschlechtsverkehr alle 2 bis 3 Tage die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft optimiert.
Zudem wird darauf hingewiesen, dass ein Body-Mass-Index (BMI) von über 30 kg/m² bei beiden Geschlechtern die Fertilität reduzieren kann. Bei Frauen mit einem BMI unter 18,5 kg/m² und Zyklusstörungen wird eine Gewichtszunahme zur Verbesserung der Konzeptionschancen empfohlen.
Diagnostik beim Mann
Als Basisuntersuchung wird ein Spermiogramm nach den Referenzwerten der Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfohlen. Bei einem auffälligen Befund sollte laut Leitlinie ein Bestätigungstest nach idealerweise 3 Monaten erfolgen.
| Parameter | WHO-Referenzwert |
|---|---|
| Semenvolumen | ≥ 1,4 ml |
| pH-Wert | ≥ 7,2 |
| Spermienkonzentration | ≥ 16 Millionen/ml |
| Gesamtspermienzahl | ≥ 39 Millionen/Ejakulat |
| Progressive Motilität | ≥ 30 % |
| Morphologie (Normalformen) | ≥ 4 % |
Es wird ausdrücklich davon abgeraten, routinemäßig auf Antispermien-Antikörper oder die Spermien-DNA-Integrität (Fragmentierung) zu testen. Bei idiopathischer Azoospermie oder einer Konzentration von unter 1 Million Spermien pro ml wird eine Testung auf Y-Chromosom-Mikrodeletionen empfohlen.
Diagnostik bei der Frau
Zur Einschätzung der ovariellen Reserve wird die Bestimmung des Anti-Müller-Hormons (AMH) oder des Antrafollikel-Counts (AFC) empfohlen. Die Leitlinie rät davon ab, das Follikelstimulierende Hormon (FSH) als Prädiktor für das Ansprechen auf eine assistierte Reproduktion zu nutzen.
Zur Bestätigung der Ovulation wird ein Bluttest auf Serum-Progesteron in der mittleren Lutealphase empfohlen. Zur Überprüfung der Tubendurchgängigkeit bei Frauen ohne bekannte Komorbiditäten wird primär eine Hysterosalpingographie (HSG) oder Hysterosalpingo-Kontrast-Sonographie empfohlen.
Therapie und assistierte Reproduktion
Die Leitlinie formuliert klare Zugangskriterien für die In-vitro-Fertilisation (IVF). Frauen unter 40 Jahren sollten bei erfüllten Kriterien initial 3 volle IVF-Zyklen angeboten bekommen.
Für Frauen im Alter von 40 oder 41 Jahren wird ein voller IVF-Zyklus empfohlen, sofern sie zuvor noch keine IVF-Behandlung hatten.
Von sogenannten Add-on-Behandlungen im Rahmen der IVF wird abgeraten. Laut Leitlinie sollen folgende Maßnahmen nicht angeboten werden:
-
Endometrium-Scratching
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Tests zur endometrialen Rezeptivität
-
Immunologische Behandlungen (z. B. Intralipide, Steroide)
-
Präimplantationsdiagnostik auf Aneuploidie (PGT-A) zur Steigerung der Lebendgeburtenrate
Eine Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) wird bei männlichen Fertilitätsstörungen oder nach vorherigem IVF-Versagen empfohlen. Bei normalen Spermienparametern und nicht-männlichen Fertilitätsproblemen soll keine ICSI erfolgen.
Kontraindikationen
Die Leitlinie benennt spezifische Verfahren, die im Rahmen der Fertilitätsbehandlung nicht angewendet werden sollen:
-
Keine ICSI bei nicht-männlichen Fertilitätsproblemen, wenn die Spermienparameter normal sind.
-
Keine chirurgische Spermiengewinnung bei Vorliegen einer Y-Chromosom-AZFa- oder AZFb-Mikrodeletion.
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Keine ovarielle Stimulation als alleinige Behandlung bei unerklärter Infertilität.
-
Keine routinemäßige Hysteroskopie vor einer IVF, es sei denn, es besteht der klinische Verdacht auf eine uterine Anomalie.
💡Praxis-Tipp
Ein zentraler Hinweis der Leitlinie ist der Verzicht auf zahlreiche etablierte Add-on-Therapien bei der In-vitro-Fertilisation. Es wird explizit davon abgeraten, immunologische Behandlungen wie Intralipide oder Steroide, Endometrium-Scratching sowie Tests zur Spermien-DNA-Fragmentierung durchzuführen, da hierfür keine ausreichende Evidenz für einen klinischen Nutzen vorliegt.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird eine weitere klinische Abklärung empfohlen, wenn nach einem Jahr regelmäßigen ungeschützten Geschlechtsverkehrs keine Schwangerschaft eingetreten ist. Bei Frauen ab 36 Jahren oder bei bekannten Risikofaktoren wird eine sofortige Überweisung an einen Spezialisten empfohlen.
Es wird empfohlen, das Anti-Müller-Hormon (AMH) oder den Antrafollikel-Count (AFC) als Prädiktoren für die ovarielle Reaktion bei assistierter Reproduktion zu nutzen. Die Bestimmung des Follikelstimulierenden Hormons (FSH) wird für diesen Zweck ausdrücklich nicht empfohlen.
Die Leitlinie rät von der Durchführung von Tests zur Spermien-DNA-Integrität (Fragmentierung) ab. Es wird betont, dass es keine überzeugende Evidenz für einen Nutzen entsprechender Behandlungen gibt.
Wenn die medizinischen Kriterien erfüllt sind, empfiehlt die Leitlinie bei Frauen unter 40 Jahren initial 3 volle IVF-Zyklen. Ein voller Zyklus umfasst dabei eine ovarielle Stimulation sowie den Transfer aller daraus resultierenden frischen und eingefrorenen Embryonen.
Nein, die Leitlinie rät davon ab, eine ovarielle Stimulation als alleinige Behandlung bei unerklärter Infertilität anzubieten. Stattdessen wird nach 2 Jahren erfolglosen Versuchens eine IVF oder bis zu 4 Zyklen einer intrauterinen Insemination (IUI) mit Stimulation empfohlen.
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Quelle: NG257: Fertility problems: assessment and treatment (NICE). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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