Healthcare-assoziierte Ventrikulitis & Meningitis (IDSA)
📋Auf einen Blick
- •Normale Liquorparameter (Zellzahl, Glukose, Protein) schließen eine Infektion nicht sicher aus; die Liquorkultur ist entscheidend.
- •Die kalkulierte Therapie besteht aus Vancomycin plus einem Pseudomonas-wirksamen Beta-Laktam (z.B. Cefepim, Ceftazidim oder Meropenem).
- •Infizierte Liquor-Shunts und -Drainagen sollten komplett entfernt und temporär durch eine externe Ventrikeldrainage (EVD) ersetzt werden.
- •Bei Verdacht auf langsam wachsende Erreger wie P. acnes sollten Liquorkulturen mindestens 10 Tage bebrütet werden.
- •Eine intraventrikuläre Antibiose kann erwogen werden, wenn die systemische Therapie allein nicht ausreichend wirksam ist.
Hintergrund
Meningitiden und Ventrikulitiden können nicht nur ambulant erworben werden, sondern auch als Komplikation invasiver Eingriffe oder Traumata auftreten. Da sich das Erregerspektrum (häufig resistente gramnegative Stäbchen und Staphylokokken) und die Pathogenese deutlich von ambulant erworbenen Infektionen unterscheiden, wird der Begriff "healthcare-assoziierte Ventrikulitis und Meningitis" bevorzugt.
Klinische Symptomatik
Die klinische Präsentation variiert stark und hängt von der Art des Devices ab. Fieber fehlt bei einem Teil der Patienten.
| Situation | Typische Symptome und Befunde |
|---|---|
| Liquor-Shunts | Neues Kopfweh, Übelkeit, Lethargie, Rötung/Druckschmerz über dem Shunt, Peritonitis (bei VP-Shunt) |
| Externe Drainagen (EVD) | Neuer oder verschlechterter mentaler Status, neues Fieber, Liquor-Pleozytose |
| Neurochirurgie / Trauma | Fieber, meningeale Reizung, Krampfanfälle, Verschlechterung des mentalen Status |
| Intrathekale Pumpen | Neues Fieber, Sekretion aus der Operationswunde |
Liquordiagnostik
Die Diagnose einer healthcare-assoziierten Meningitis/Ventrikulitis ist oft anspruchsvoll, da postoperative oder hämorrhagische Veränderungen die Liquorparameter verfälschen können.
- Normale Liquorparameter (Zellzahl, Glukose, Protein) schließen eine Infektion nicht zuverlässig aus.
- Eine negative Gram-Färbung schließt eine Infektion ebenfalls nicht aus.
- Liquorkulturen sind der wichtigste diagnostische Test (Starke Empfehlung).
- Bei Verdacht auf Shunt-/Drainagen-Infektionen und initial negativen Kulturen sollten diese mindestens 10 Tage bebrütet werden, um Propionibacterium acnes (heute Cutibacterium acnes) zu identifizieren.
- Bei Verdacht auf eine Ventrikuloatrial-Shunt-Infektion werden Blutkulturen empfohlen.
Interpretation von Liquorkulturen bei Drainagen
| Klassifikation | Kriterien |
|---|---|
| Kontamination | Isolierte positive Kultur/Gram-Präparat, normale Liquorparameter, keine Symptome |
| Kolonisation | Multiple positive Kulturen, normale Liquorparameter, keine Symptome |
| Infektion | Positive Kultur(en) mit Liquor-Pleozytose/Hypoglykorrhachie ODER steigende Zellzahl + Symptome |
Zusätzliche Diagnostik und Bildgebung
- Biomarker: Ein erhöhtes Liquor-Laktat oder Liquor-Procalcitonin kann bei der Diagnose bakterieller Infektionen nützlich sein. Serum-Procalcitonin hilft bei der Unterscheidung zwischen operationsbedingten Veränderungen und bakterieller Infektion.
- Bildgebung: Ein MRT mit Gadolinium und diffusionsgewichteten Sequenzen wird empfohlen. Bei infizierten VP-Shunts und abdominellen Symptomen sollte ein Ultraschall oder CT des Abdomens erfolgen, um Liquor-Lokulationen aufzuspüren.
Kalkulierte (Empirische) Therapie
Die empirische Therapie muss das lokale Resistenzspektrum berücksichtigen und liquorgängig sein.
| Indikation | Therapie der Wahl | Bemerkung |
|---|---|---|
| Standard-Empirie | Vancomycin + (Cefepim ODER Ceftazidim ODER Meropenem) | Starke Empfehlung |
| Beta-Laktam-Allergie | Vancomycin + (Aztreonam ODER Ciprofloxacin) | Wenn Meropenem kontraindiziert ist |
Wichtig: Bei schwer kranken Erwachsenen sollte der Vancomycin-Talspiegel bei intermittierender Gabe zwischen 15-20 µg/ml liegen.
Gezielte Therapie nach Erregernachweis
Sobald der Erreger identifiziert ist, muss die Therapie deeskaliert bzw. angepasst werden:
| Erreger | Therapie der Wahl | Alternative / Bemerkung |
|---|---|---|
| MSSA | Nafcillin oder Oxacillin | Vancomycin bei Allergie |
| MRSA | Vancomycin | Bei MHK ≥1 µg/ml: Linezolid, Daptomycin oder Cotrimoxazol |
| CoNS | Nach Antibiogramm | Ggf. + Rifampicin bei liegendem Material |
| P. acnes | Penicillin G | Starke Empfehlung |
| Gram-negative (sensibel) | Ceftriaxon oder Cefotaxim | Starke Empfehlung |
| Pseudomonas spp. | Cefepim, Ceftazidim oder Meropenem | Aztreonam oder Fluorchinolone |
| Acinetobacter spp. | Meropenem | Bei Resistenz: Colistin/Polymyxin B (i.v. + intraventrikulär) |
| Candida spp. | Liposomales Amphotericin B (+ 5-Flucytosin) | Deeskalation auf Fluconazol möglich |
Intraventrikuläre Therapie
Eine intraventrikuläre Antibiose sollte erwogen werden, wenn die Infektion auf eine rein systemische Therapie schlecht anspricht (Starke Empfehlung).
- Die Drainage sollte nach Applikation für 15-60 Minuten abgeklemmt werden.
- Dosierung und Intervalle müssen an die Liquor-Antibiotikakonzentration (Ziel: 10-20x MHK), die Ventrikelgröße und die tägliche Drainagemenge angepasst werden.
Therapiedauer
| Erreger / Situation | Empfohlene Dauer |
|---|---|
| CoNS oder P. acnes (ohne/minimale Pleozytose, kaum Symptome) | 10 Tage |
| CoNS oder P. acnes (mit Pleozytose oder systemischen Symptomen) | 10-14 Tage |
| S. aureus oder Gram-negative Bakterien | 10-14 Tage (Gram-negativ ggf. bis 21 Tage) |
| Wiederholt positive Liquorkulturen | 10-14 Tage nach der letzten positiven Kultur |
Kathetermanagement und Reimplantation
Infizierte Liquor-Shunts, Drainagen, intrathekale Pumpen und tiefe Hirnstimulatoren sollten komplett entfernt werden (Starke Empfehlung). Bei Shunts wird der temporäre Ersatz durch eine EVD empfohlen.
Zeitpunkt der Shunt-Reimplantation:
- CoNS / P. acnes (normale Liquorparameter): Ab Tag 3 nach Entfernung (wenn Kulturen 48h negativ).
- CoNS / P. acnes (abnorme Liquorparameter): Nach 7 Tagen Therapie (wenn Kulturen negativ).
- S. aureus / Gram-negative: 10 Tage nachdem Liquorkulturen negativ sind.
- Eine antibiotikafreie Phase zur Überprüfung der Infektfreiheit vor Reimplantation wird nicht empfohlen.
Prävention
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe wird bei Shunt-/Drainagen-Anlage empfohlen.
- Eine verlängerte Prophylaxe über die Liegedauer der EVD wird nicht empfohlen.
- Die Verwendung von antimikrobiell imprägnierten Shunts und Drainagen wird empfohlen (Starke Empfehlung).
💡Praxis-Tipp
Normale Liquorparameter (Zellzahl, Glukose, Protein) schließen eine Shunt- oder Drainageninfektion nicht aus. Bebrüten Sie Liquorkulturen bei klinischem Verdacht routinemäßig für mindestens 10 Tage, um langsam wachsende Erreger wie P. acnes zu erfassen.