Hypertonie bei Diabetes: Therapie und Blutdruckziele
Hintergrund
Die Leitlinie von Diabetes Canada (2018) betont den starken Zusammenhang zwischen erhöhten Blutdruckwerten und mikrovaskulären sowie kardiovaskulären Komplikationen bei Diabetes mellitus. Es wird hervorgehoben, dass die Behandlung der Hypertonie bei dieser Personengruppe einen größeren Nutzen bringt als bei Personen ohne Diabetes.
Laut Leitlinie übertreffen die Vorteile einer intensiven Blutdrucksenkung zur Prävention kardiovaskulärer Komplikationen möglicherweise sogar die einer intensiven Blutzuckerkontrolle. Da kardiovaskuläre Erkrankungen die häufigste Todesursache bei Diabetes darstellen, wird der Blutdruckkontrolle höchste Priorität eingeräumt.
Trotz neuerer Studien wie der ACCORD-BP-Studie, die zu Diskussionen über die Zielwerte führten, hält die Leitlinie an den etablierten strengen Zielwerten fest. Dies wird insbesondere mit der signifikanten Reduktion des Schlaganfallrisikos bei niedrigeren systolischen Werten begründet.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Behandlung der Hypertonie:
Blutdruckziele und Lebensstil
Es wird empfohlen, bei Personen mit Diabetes einen Blutdruck von <130/80 mmHg anzustreben. Zur Unterstützung der medikamentösen Therapie rät die Leitlinie zu Lebensstilanpassungen.
Dazu gehören laut Leitlinie:
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Gewichtsreduktion bei Übergewicht
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Reduktion der Natriumaufnahme auf etwa 2.000 mg/Tag
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Erhöhter Konsum von Obst, Gemüse (8-10 Portionen/Tag) und fettarmen Milchprodukten (2-3 Portionen/Tag)
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Begrenzung des Alkoholkonsums (max. 2 Drinks/Tag für Männer, 1 Drink/Tag für Frauen)
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Steigerung der körperlichen Aktivität
Medikamentöse Erstlinientherapie
Die Wahl der initialen Antihypertensiva richtet sich nach dem individuellen kardiovaskulären und renalen Risikoprofil. Die Leitlinie empfiehlt folgende Zuordnung:
| Risikoprofil | Empfohlene Erstlinientherapie | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| Kardiovaskuläre Erkrankung, chronische Nierenerkrankung (inkl. Albuminurie) oder zusätzliche kardiovaskuläre Risikofaktoren | ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) | Grad A, Level 1A |
| Ohne die oben genannten Risikofaktoren | ACE-Hemmer, ARB, Dihydropyridin-Calciumkanalblocker (CCB) oder Thiazid/Thiazid-artige Diuretika | Grad A, Level 1A |
Kombinationstherapie
Wird der Zielblutdruck mit einer Standarddosis-Monotherapie nicht erreicht, wird eine zusätzliche antihypertensive Therapie empfohlen. Wenn eine Kombinationstherapie mit einem ACE-Hemmer erwogen wird, ist laut Leitlinie ein Dihydropyridin-CCB einem Thiazid-Diuretikum vorzuziehen (Grad A, Level 1A).
Zudem wird der frühzeitige Einsatz von Fixkombinationen (Single Pill Combination) als initiale Behandlungsoption diskutiert. Dies soll laut Leitlinie das Erreichen der Zielwerte erleichtern, die Adhärenz fördern und Nebenwirkungen reduzieren.
Besondere Vorsicht
Die Leitlinie mahnt zur Vorsicht bei Personen, bei denen ein starker Blutdruckabfall wahrscheinlich ist oder schlecht toleriert wird. Dies betrifft insbesondere ältere Menschen, Personen mit aktiver koronarer Herzkrankheit und solche mit autonomer Neuropathie.
💡Praxis-Tipp
Ein zentraler Praxisaspekt der Leitlinie betrifft die Eskalation der antihypertensiven Therapie. Es wird explizit darauf hingewiesen, dass bei der Notwendigkeit einer Kombinationstherapie mit einem ACE-Hemmer die Kombination mit einem Calciumkanalblocker (Dihydropyridin-Typ) einer Kombination mit einem Thiazid-Diuretikum überlegen ist. Zudem wird vor einer zu aggressiven Blutdrucksenkung bei älteren Menschen oder bei Vorliegen einer autonomen Neuropathie gewarnt.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt für die meisten Personen mit Diabetes einen Zielblutdruck von unter 130/80 mmHg. Dieser Wert gilt gleichzeitig als Schwellenwert für den Beginn einer antihypertensiven Therapie.
Bei Vorliegen einer chronischen Nierenerkrankung, einschließlich Albuminurie, wird als Erstlinientherapie ein ACE-Hemmer oder ein Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) empfohlen. Diese Substanzklassen bieten laut Leitlinie zusätzliche renale Schutzmechanismen.
Wenn keine kardiovaskulären oder renalen Zusatzerkrankungen vorliegen, gelten vier Substanzklassen als gleichwertige Erstlinientherapie. Dazu zählen ACE-Hemmer, ARBs, Dihydropyridin-Calciumkanalblocker sowie Thiazid- oder Thiazid-artige Diuretika.
Laut Leitlinie sollte in diesem Fall eine Kombinationstherapie eingeleitet werden. Dabei wird die Kombination aus einem ACE-Hemmer und einem Calciumkanalblocker gegenüber der Kombination mit einem Diuretikum bevorzugt empfohlen.
Die Leitlinienautoren begründen das Festhalten am Zielwert von unter 130 mmHg primär mit dem signifikant besseren Schutz vor Schlaganfällen. Studien wie ACCORD-BP zeigten zwar keinen Vorteil beim primären kombinierten Endpunkt, aber eine deutliche Reduktion des Schlaganfallrisikos bei strengerer Einstellung.
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Quelle: Diabetes Canada Chapter 26: Treatment of Hypertension (Diabetes Canada, 2018). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
Verwandte Leitlinien
Diabetes Canada Chapter 23: Cardiovascular Protection in People with Diabetes
StatPearls: Hypertension Clinical Trials
Guideline for the pharmacological treatment of hypertension in adults
Cochrane Review: Blood pressure targets in adults with hypertension
StatPearls: Management of Cardiovascular and Diabetes Risks Based on National Guidelines
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